- Чувствительность
- (sensibilitas) — способность организма воспринимать различные раздражения, исходящие из внешней и внутренней среды, и реагировать на них
В основе чувствительности лежат процессы рецепции, биологическое значение которых заключается в восприятии действующих на организм раздражений, трансформации их в процессы возбуждения, являющиеся источником соответствующих ощущений (болевых, температурных, световых, слуховых и т.п.). Субъективно переживаемое ощущение появляется при пороговом раздражении определенных рецепторов. В тех случаях, когда приходящее от рецепторов в ц.н.с. возбуждение ниже порога ощущения, оно не вызывает того или иного ощущения, однако может приводить к определенным рефлекторным реакциям организма (вегетативно-сосудистым и др.).
Для понимания физиологических механизмов чувствительности особое значение имеет учение И.П. Павлова об анализаторах. В результате деятельности всех звеньев анализатора осуществляются тонкий анализ и синтез действующих на организм раздражений. При этом происходит не только передача импульсов с рецепторов в центральный отдел анализатора, но и сложный процесс обратной (эфферентной) регуляции чувствительного восприятия (см. Саморегуляция физиологических функций). Возбудимость рецепторного аппарата определяется как абсолютной интенсивностью раздражения, так и количеством одновременно раздражаемых рецепторов или качеством повторных их раздражений — закон суммации рецепторных раздражений. Порог возбудимости рецептора зависит от влияния ц.н.с. и симпатической иннервации.
Сенсорные импульсы из периферического рецепторного аппарата достигают коры головного мозга по специфическим проводящим путям и по неспецифическим проводящим системам ретикулярной формации Неспецифические афферентные импульсы проходят по спиноретикулярному пути, который на уровне ствола головного мозга имеет связи с клетками ретикулярной формации. Активирующая и тормозящая системы ретикулярной формации (см. Функциональные системы) осуществляют регуляцию афферентных импульсов, участвуют в отборе информации, идущей с периферии в высшие отделы системы чувствительности , пропуская одни импульсы и блокируя другие.
Различают общую и специальную чувствительность . Общую Ч. разделяют на экстероцептивную, проприоцептивную и интероцептивную. К экстероцептивной (поверхностной, кожной) относятся болевая, температурная (тепловая и холодовая) и тактильная чувствительность (осязание) с их разновидностями (например, электрокожная — ощущения, вызываемые различными видами электрического тока; чувство влажности — гигрестезия, в ее основе лежит сочетание тактильного ощущения с температурным; чувство зуда — вариант тактильной чувствительности и др.).
К проприоцептивной (глубокой) чувствительности — батиэстезии относится мышечно-суставная чувствительность (чувство положения тела и его частей в пространстве), вибрационная (паллестезия), чувство давления (барестезия). К интероцептивной (вегетативно-висцеральной) относится чувствительность , связанная с рецепторным аппаратом во внутренних органах и сосудах. Выделяют также сложные виды чувствительности: двухмерно-пространственное чувство, локализационную, дискриминационную чувствительность , стереогнозис и др.
Общую чувствительность английский невролог Гед (Н. Head) предложил разделять на протопатическую и эпикритическую. Протопатическая чувствительность филогенетически более древняя, связана со зрительным бугром, служит для восприятия ноцицептивных раздражении, угрожающих организму разрушением тканей или даже гибелью (например, восприятие сильных болевых раздражении, резких температурных воздействий и т.п.). Эпикритическая чувствительность , филогенетически более молодая, не связана с восприятием повреждающих воздействий. Она дает возможность организму ориентироваться в окружающей среде, воспринимать слабые раздражения, на которые организм может отвечать реакцией выбора (произвольным двигательным актом). К эпикритической Ч. относят тактильную, восприятие невысоких колебаний температур (от 27 до 35°), чувство локализации раздражении, их различие (дискриминацию) и мышечно-суставное чувство. Понижение или выпадение функции эпикритической чувствительности приводит к растормаживанию функции системы протопатической чувствительности и делает восприятие ноцицептивных раздражении необычно сильными. При этом болевые и температурные раздражения воспринимают как особенно неприятные, они становятся более диффузными, разлитыми и не поддаются точной локализации, что обозначается термином «гиперпатия».
Специальная чувствительность связана с функцией органов чувств. К ней относят зрение, слух, обоняние, вкус, равновесие тела. Вкусовая чувствительность связана с контактными рецепторами, остальные виды — с дистантными рецепторами.
Дифференциация чувствительности связана со структурно-физиологическими особенностями периферического чувствительного нейрона — его рецептором и дендритом. В норме на 1 см2 кожи в среднем имеется 100—200 болевых, 20—25 тактильных, 12—15 холодовых и 1—2 тепловых рецептора. Периферические чувствительные нервные волокна (дендриты клеток спинномозгового узла, тройничного узла, яремного узла и др.) проводят импульсы возбуждения с различной скоростью в зависимости от толщины их миелинового слоя. Волокна группы А, покрытые толстым слоем миелина, проводят афферентный импульс со скоростью 12—120 м/с; волокна группы В, имеющие тонкий миелиновый слой, приводят импульсы со скоростью 3—14 м/с; волокна группы С — безмиелиновые (имеют только один слой миелина) — со скоростью 1—2 м/с. Волокна группы А служат для проведения импульсов тактильной и глубокой чувствительности , однако могут проводить и болевые раздражения. Волокна группы В проводят болевые и тактильные раздражения. Волокна группы С являются проводниками в основном болевых раздражений.
Тела первых нейронов всех видов чувствительности находятся в спинномозговых ганглиях (рис. 1) и в узлах чувствительных черепных нервов. Аксоны этих нейронов в составе задних корешков спинномозговых нервов и чувствительных корешков соответствующих черепных нервов входят в спинной мозг и ствол мозга, образуя две группы волокон. Короткие волокна заканчиваются синапсом у клеток заднего рога спинного мозга (их аналог в стволе мозга — нисходящее ядро спинального тракта тройничного нерва), являющихся вторым чувствительным нейроном. Аксоны большинства этих нейронов, поднявшись на 2—3 сегмента, переходят через переднюю белую спайку в боковой канатик противоположной стороны спинного мозга и идут вверх в составе латерального спиноталамического тракта, заканчиваясь синапсом у клеток специфических вентролатеральных ядер таламуса. По этим волокнам проводятся импульсы болевой и температурной Ч. Другая часть волокон спиноталамического пути, проходящих наиболее простые виды тактильной чувствительности (осязание, волосковая чувствительность и др.), располагается в переднем канатике спинного мозга и составляет передний спиноталамический тракт, доходящий также до таламуса. От клеток ядер таламуса (третьи чувствительные нейроны) аксоны, формируя заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы, доходят до чувствительных нейронов коры большого мозга (задняя центральная извилина и теменная доля).
Группа длинных волокон из заднего корешка не прерываясь проходит в задний канатик той же стороны, образуя тонкий и клиновидный пучки. В составе этих пучков аксоны, не перекрещиваясь, поднимаются до продолговатого мозга, где и заканчиваются в одноименных ядрах — в тонком и клиновидном ядрах. Тонкий пучок (Голля) содержит волокна, проводящие чувствительность из нижней половины тела, клиновидный пучок (Бурдаха) — из верхней половины тела. Аксоны клеток тонкого и клиновидного ядер переходят на уровне продолговатого мозга на противоположную сторону — верхний чувствительный перекрест медиальных петель. После этого перекреста в шве волокна медиальной петли идут вверх в задней части (покрышке) моста и среднего мозга и вместе с волокнами спиноталамического тракта подходят к вентролатеральному ядру таламуса. Волокна от тонкого ядра подходят к клеткам, расположенным латерально, а из клиновидного ядра — к более медиальным группам клеток. Сюда же подходят и аксоны чувствительных клеток ядер тройничного нерва. От нейронов ядер таламуса аксоны проходят через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы и лучистый венец, заканчиваясь у клеток коры постцентральной извилины (поля 1, 2, 3), верхней теменной дольки (поля 5 и 7) полушарий головного мозга. По этим длинным волокнам осуществляется проведение мышечно-суставной, вибрационной, сложных видов тактильной, двухмерно-пространственной, дискриминационной чувствительности , чувства давления, стереогноза — от рецепторов одноименной половины тела до продолговатого мозга. Выше продолговатого мозга они вновь соединяются с проводниками болевой и температурной чувствительности соответствующей стороны тела.
Методы исследования чувствительности разделяют на субъективные и объективные. Субъективные методы основаны на психофизиологическом изучении ощущения (абсолютные и дифференциальные пороги чувствительности ). Клиническое исследование чувствительности (см. Обследование больного, неврологическое обследование) надо проводить в теплом и тихом помещении. Чтобы лучше сосредоточиться на восприятии и анализе ощущений, больной должен лежать с закрытыми глазами. Результаты исследования чувствительности зависят от реакции больного, его внимания, сохранности сознания и др.
Болевую чувствительность исследуют уколом булавки или другим острым предметом; температурную — прикосновением к коже пробирками, наполненными прохладной (не выше 25°) и горячей (40—50°) водой. Более точно температурную чувствительность можно исследовать с помощью термоэстезиометра, а болевую — алгезиметром Рудзита. Пороговую характеристику болевой и тактильной чувствительности можно получить при исследовании градуированными щетинками и волосками по методу Фрея. Тактильную чувствительность исследуют легким прикосновением к коже кисточкой, кусочками ваты, мягкой бумажкой и др. Дискриминационную чувствительность исследуют циркулем Вебера. В норме два раздельных раздражения на ладонной поверхности пальцев руки воспринимаются при удалении одного от другого на 2 мм, на ладонной поверхности кисти это расстояние достигает 6—10 мм, на предплечье и тыльной поверхности стопы — 40 мм, а на спине и бедрах — 65—67 мм.
Мышечно-суставное чувство исследуют в положении больного лежа, обязательно с закрытыми глазами. Врач производит нерезкое пассивное движение в отдельных мелких или крупных суставах — сгибание, разгибание, отведение, приведение и т.п. Обследуемый должен определить направление, объем и характер этих движений. Можно использовать кинестезиометр. При выраженном нарушении мышечно-суставного чувства появляется сенситивная атаксия.
Чувство давления определяют по способности отличать давление от легкого прикосновения, а также улавливать разницу в степени проводимого давления. Исследование выполняют с помощью барестезиометра — пружинного аппарата со шкалой интенсивности давления, выраженного в граммах. В норме человек различает увеличение или уменьшение давления на руке на 1/10—1/20 часть первоначального давления.
Вибрационную чувствительность исследуют камертоном 64—128 Гц. Ножку звучащего камертона ставят на выступы кости (лодыжки, предплечья, гребень подвздошной кости и др.). В норме на лодыжках ощущение вибрации продолжается 8—10 с, на предплечье — 11—12 с.
Способность узнавания двухмерных раздражений исследуют, предлагая больному определить при закрытых глазах цифры, буквы и фигуры, которые врач чертит карандашом или тупым концом булавки на коже исследуемого.
Стереогностическое чувство определяется по возможности узнать монеты, карандаш, ключ и т.п. при их ощупывании с закрытыми глазами. Исследуемый оценивает форму, консистенцию, температуру, характер поверхности, примерную массу и прочие качества предмета. Сложный акт стереогнозиса связан с ассоциативной деятельностью головного мозга. При поражении общих видов чувствительности такое узнавание невозможно — вторичный астереогноз (псевдоастереогноз). Первичный астереогноз бывает при расстройстве высших мозговых (корковых) функций — гнозиса (см. Агнозия).
Нарушения чувствительности часто наблюдаются при различных заболеваниях нервной системы и, как правило, используются для уточнения тонического диагноза, а также для контроля за динамикой патологического процесса под влиянием лечения больного. Различают количественные и качественные нарушения чувствительности . Количественными являются уменьшение интенсивности ощущения — гипестезия или полная утрата чувствительности — анестезия. Это относится ко всем видам чувствительности , гипалгезия, аналгезия — понижение или отсутствие болевой чувствительности , термогипестезия, термоанестезия — понижение или отсутствие температурной чувствительности , топогипестезия, топанестезия — снижение или утрата способности локализовать раздражения и др. Повышение чувствительности — гиперестезия связана со снижением порога восприятия того или иного раздражения. К качественным нарушениям чувствительности относится извращение восприятия внешних раздражений, например: возникновение ощущения боли при холодовом или тепловом раздражении — термалгия, ощущение большей величины ощупываемого предмета — макроестезия, ощущение множества предметов вместо одного — полиестезия, ощущение боли в другой зоне по отношению к месту укола — синалгия, ощущение раздражения не в месте его нанесения — аллоестезия, ощущение раздражения в симметричном участке с другой стороны - аллохейрия, неадекватное восприятие различных раздражений — дизестезия. Особую форму качественного изменения чувствительности представляет гиперпатия — своеобразное болезненное восприятие различных резких раздражений. При гиперпатии повышается порог возбудимости (легкие раздражения воспринимаются в зоне гиперпатии менее ясно, чем в норме, а интенсивные раздражения — резко болезненны, крайне неприятны, мучительны), раздражения плохо локализуются больным, отмечается длительное их последействие.
К расстройствам чувствительности относят парестезии — не связанные с каким-либо внешним воздействием разнообразные ощущения — бегание мурашек, онемения, покалывания, одеревенения участков кожи, боли в корнях волос (трихалгия), ощущение влажности кожи, движения по ней капель жидкости (гигропарестезия). Особенно часто разнообразные парестезии наблюдаются при спинной сухотке, фуникулярном миелозе и других заболеваниях нервной системы, при которых в процесс вовлекаются задние канатики спинного мозга и задние корешки.
К симптомам раздражения чувствительных проводников относится боль, в т.ч. в ампутированных конечностях (см. Фантомные ощущения) и при каузалгии, часто сочетающейся с симптомом гигромании (влечение к влажному).
В зависимости от локализации патологического процесса в нервной системе наблюдаются различные типы расстройств чувствительности . При поражении рецепторного аппарата наблюдается локальная гипестезия вследствие уменьшения количества рецепторных точек, а также изменения пороговых характеристик разных видов чувствительности (повышение или понижение порога болевой, тактильной и других видов чувствительности ).
При поражении чувствительного нерва обнаруживают две зоны нарушения: анестезию в зоне автономной иннервации данного нерва и гипестезию с гиперпатией в зоне смешанной иннервации (перекрытие зон иннервации с другим нервом). Отмечается несовпадение зон нарушения различных видов чувствительности : наибольшую поверхность занимает участок с нарушением температурной чувствительности , затем тактильной и меньше всего — участок нарушения болевой чувствительности . При восстановлении функции поврежденного нерва имеется определенная последовательность возврата чувствительности: вначале восстанавливается протопатическая чувствительность , становится возможным различение относительно высокой температуры (выше 37°) и низкой (ниже 20°), уколы воспринимаются как чрезвычайно неприятные, диффузные, долго сохраняющиеся ощущения. Позже (примерно спустя 1 год) восстанавливается тактильная чувствительность, возможность различать температуру от 26 до 37°, в это же время исчезает ошибка локализации и повышенная реакция на болевые раздражения (закон Геда — Шеррена). При поражении периферического нерва нарушаются все виды чувствительности (см. Невриты). Для множественного симметричного поражения периферических нервов конечностей (см. Полиневропатии) характерно нарушение всех видов чувствительности по полиневритическому или дистальному типу — в форме перчаток на руках и чулок (носков) на ногах (рис. 2).
При поражении задних корешков расстройства всех видов чувствительности локализуются в соответствующем дерматоме (рис. 3). При вирусном поражении спинномозгового узла и чувствительного корешка парестезии и гипестезия сочетаются с герпетическими высыпаниями в том же дерматоме (см. Ганглионит).
При поражении всего поперечника спинного мозга развивается проводниковая параанестезия всех видов с верхней границей, которая указывает на уровень повреждения спинного мозга (рис. 4). При локализации патологического очага выше шейного утолщения спинного мозга возникает анестезия верхних и нижних конечностей, туловища. Это сочетается с центральным тетрапарезом, нарушением функции тазовых органов (см. Спинной мозг). Патологический очаг на уровне верхних грудных сегментов проявляется анестезией на туловище и нижних конечностях, центральным нижним парапарезом, расстройством функции тазовых органов. При поражении поясничных сегментов спинного мозга проводниковая анестезия захватывает нижние конечности и аногенитальную зону.
Избирательное поражение задних канатиков (пучка Голля и Бурдаха) спинного мозга вызывает на стороне очага расстройство мышечно-суставной, вибрационной и тактильной чувствительности, сопровождаясь сенситивной атаксией. Поражение бокового канатика спинного мозга на одной стороне сопровождается проводниковой анестезией (гипестезией) на противоположной очагу стороне тела, начиная с уровня на 2—3 сегмента ниже уровня поражения. Если очаг разрушает половину поперечника спинного мозга (правую или левую), то развивается Броун — Секара синдром. Патологический очаг в заднем роге спинного мозга вызывает диссоциированное нарушение чувствительности в соответствующем дерматоме (сегментарная анестезия); выпадают только болевая и температурная чувствительность при сохранности мышечно-суставной и тактильной. Сегментарная анестезия характерна для сирингомиелии, миелоишемии и интрамедуллярной опухоли. Разрушение передней (белой) спайки спинного мозга проявляется диссоциированной анестезией в нескольких дерматомах на обеих сторонах с приблизительным совпадением уровней очага и дерматомов.
При избирательном поражении ядра спинномозгового пути тройничного нерва в продолговатом мозге (при сирингобульбии) диссоциированная анестезия наблюдается на одноименной половине лица (см. Черепные нервы). В случаях поражения одной половины продолговатого мозга развивается альтернирующая гемианестезия (рис. 5). Разрушение покрышки моста или ножки мозга вызывает гемианестезию на противоположной половине тела в сочетании с альтернирующими двигательными расстройствами — синдромами Вебера, Раймона — Сестана и др. (см. Альтернирующие синдромы).
Патология таламуса обусловливает синдром Дежерина — Русси, при котором снижаются или исчезают все виды чувствительности на противоположной очагу половине тела, развивается сенситивная атаксия и умеренный гемипарез в этих же конечностях, контралатеральная гемианопсия. Характерным для поражения таламуса является гиперпатия и центральная боль на фоне гипестезии на всей половине тела. Таламическая боль всегда очень интенсивная, диффузная, жгучая и резистентная к анальгетическим средствам.
При поражении заднего бедра внутренней капсулы развивается так называемая капсулярная гемианестезия на противоположной очагу половине тела. Для нее характерны более выраженные расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей, особенно на руке.
Патологический очаг в лучистом венце или коре головного мозга (постцентральная извилина) обусловливает моноанестезию на лице или только на руке, либо только на ноге (в зависимости от расположения очага и в соответствии с соматотопическим представительством чувствительности). Гипестезия при корковых патологических очагах более выражена в дистальных отделах конечности, причем мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность нарушаются больше, чем поверхностная чувствительность .
При локализации патологического процесса в парасагиттальной области одновременно нарушается функция обеих парацентральных долек и чувствительность нарушается на обеих стопах.
Раздражение чувствительной зоны коры головного мозга (при опухоли, рубцово-спаечном процессе и др.) приводит к джексоновским сенситивным приступам (см. Джексоновская эпилепсия): парестезии в лице, руке или ноге, продолжающиеся от нескольких секунд до минут без изменения сознания. При поражении теменной доли развиваются более сложные виды нарушения чувствительности , ослабление способности к дискриминации, двухмерно-пространственной чувствительности , стереогнозиса, к определению пространственных отношений (топогнозия).
Библиогр.: Кроль М.Б. и Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы, М,. 1966; Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1989.
