- Рвота
- (vomitus) — сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) наружу через рот (реже и через нос)
Рвотный акт состоит из последовательных движений различных мышечных групп. Он начинается глубоким вдохом с опущением диафрагмы и последующим опусканием надгортанника, поднятием гортани и мягкого неба, что способствует изоляции дыхательных путей от рвотных масс. Привратник сокращается, тело желудка и пищеводно-желудочный сфинктер расслабляются, кардиальная часть (кардия) подтягивается кверху, пищевод расширяется и укорачивается. Когда привратник плотно закрыт, а вход в желудок зияет, создаются условия для ретроградного выхода желудочного содержимого. Этому способствуют сильные сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса. Резко повышающееся внутрибрюшное и внутрижелудочное давление вызывает извержение содержимого желудка через рот. Желудок и пищевод играют при этом пассивную роль. Иногда во время рвоты наступают антиперистальтические движения кишечника, что ведет к попаданию кишечного содержимого в желудок.
В физиологическом отношении рвота является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание в нее (или образование в ней) токсических или других повреждающих веществ. Рвота осуществляется как сложный рефлекс с участием рвотного центра, рядом с которым в нижней части дна IV желудочка головного мозга находится пусковая хеморецептивная зона. Двигательные реакции при рвоте координируются отделами ретикулярной формации продолговатого мозга, связанными с дыхательными, сосудодвигательным, кашлевым и другими вегетативными центрами. Поэтому рвота сопровождается определенными реакциями дыхания, системы кровообращения, саливацией. Часто рвоте предшествует тошнота.
Патогенез. Возбуждение рвотного центра возможно при повышении внутричерепного давления (опухоли, абсцессы вблизи IV желудочка), под влиянием психических стимулов, при воздействии импульсов со стороны перепончатого лабиринта внутреннего уха, рефлекторно при раздражении рецепторов различных участков тела. Пусковая хеморецептивная зона реагирует непосредственно на воздействие химических веществ (лекарства, яды, токсины), попадающих в кровь.
Существуют зоны, раздражение которых наиболее часто вызывает рвотный рефлекс («рвотные зоны»). К ним относятся, в частности, глотка, брюшина, брыжеечные сосуды, желчные протоки. У большинства людей рвота возникает при тактильном раздражении слизистой оболочки задней стенки глотки (глоточный рефлекс). Повышение давления в желудке и различных отделах тонкой и толстой кишок может вызвать рвоту , если давление в желудке и двенадцатиперстной кишке превысит 20 мм рт. ст. Рвотные импульсы иногда сочетаются с болевыми. Очень сильная боль любого генеза может вызвать рвоту.
Афферентные импульсы достигают рвотного центра через блуждающий и симпатический нервы. Эфферентные импульсы из рвотного центра идут по черепным нервам (V, IX, X) к небу, глотке, гортани, пищеводу, желудку, диафрагме и через спинной мозг по спинномозговым нервам к поперечнополосатым мышцам грудной клетки и брюшной стенки. Разрушение пусковой хеморецептивной зоны не предотвращает рвоту , возникающей при приеме сульфата меди внутрь, но устраняет рвоту при внутривенном его введении. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что некоторые химические вещества действуют на рвотный центр, как минуя хеморецептивную зону, так и непосредственно раздражая эту зону. Апоморфин, а также некоторые эндогенные яды (например, при уремии) вызывают Р. , воздействуя на центральные механизмы через пусковую хеморецептивную зону (см. Рвотные средства). В соответствии с основным механизмом возникновения выделяют центральную рвоту (нервную, мозговую); гематогенно-токсическую Р. : висцеральную, или собственно рефлекторную, рвоту. Каждый вариант присущ определенному виду патологии и имеет свои клинические особенности.
Диагностическое значение. Рвота не является специфическим симптомом какой-либо нозологической формы. В то же время ее возникновение в комплексе с другими симптомами, оценка особенностей проявлений, в т.ч. исследование рвотных масс, могут существенно облегчить постановку диагноза болезни или уточнить его, а также способствовать в ряде случаев правильной оценке тяжести состояния больного. В ряде случаев, например при кровавой Р. , диагностика причины Р. требует неотложного проведения эзофагогастродуоденоскопии.
Исследование рвотных масс желательно в каждом случае рвоты. Органолептически определяют разовый и общий (при повторной рвоте ) объем рвотных масс, их консистенцию, цвет, запах, присутствие остатков пищи, их состав, наличие патологических примесей (крови, слизи, гноя, глистов, большого количества желчи). В зависимости от характера рвотных масс различают рвоту свежесъеденной пищей, Р. давно съеденной пищей (так называемая застойная рвота), а также желчную, кровавую, каловую, гнойную рвоту и др. Непереваренная пища в рвотных массах может свидетельствовать о желудочной ахилии или о рвоте пищеводного происхождения, например при ахалазии пищевода. Рвота чистым желудочным соком высокой кислотности позволяет заподозрить синдром Золлингера — Эллисона (см. Язвы симптоматические). Гнилостный запах рвотных масс может наблюдаться при распадающемся раке желудка, запах спирта —- при отравлении алкоголем, запах ацетона — при ацетонемической рвоте . Каловая рвота характерна для непроходимости кишечника.
Кровавая рвота (гематемезис) всегда свидетельствует о кровотечении в желудочно-кишечном тракте (см. Желудочно-кишечное кровотечение) и требует неотложной диагностики причины кровотечения (язва, арозии и т.д.). Наличие в рвотных массах малоизмененной крови (жидкой или в форме рыхлых сгустков) указывает на недолгое пребывание крови в желудке (например, при пищеводном кровотечении) либо на ахилию. При длительном контакте крови с соляной кислотой (например, при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) в желудке образуется солянокислый гематин, рвотные массы в таком случае приобретают цвет и вид кофейной гущи. Гематемезис обычно сочетается с меленой.
Желчь почти всегда присутствует в рвотных массах при сильной рвоте. Обилие желчи в рвотных массах наблюдается при осложнениях после операций на желудке (синдром приводящей петли, рефлюкс-гастрит, пептическая язва анастомоза), при сужении двенадцатиперстной кишки ниже большого сосочка двенадцатиперстной кишки, иногда при желчной колике.
Если органолептическое исследование недостаточно, производят необходимые лабораторные исследования рвотных масс — бактериологическое (например, при острых пищевых токсикоинфекциях), цитологическое, химическое и др.
Важное диагностическое значение имеет определение связи рвоты с приемом пищи. Выделяют следующие виды Р. : утреннюю, или рвоту натощак, раннюю (вскоре после еды), позднюю (спустя несколько часов после еды), ночную и Р. , не связанную с приемом пищи (циклическая рвота ).
Патогенетический диагноз Р. основывается на совокупности признаков основного заболевания с учетом особенностей возникновения Р. , характера рвотных масс, связи рвоты с приемом пищи.
Центральная рвота может возникать на почве органических заболеваний ц. н. с. — при менингите, энцефалите, абсцессах и опухолях головного мозга, а также при поражениях перепончатого лабиринта внутреннего уха, при глаукоме. В ее основе могут быть острые сосудистые кризы при гипертонической болезни, мигрени. Особое место занимает психогенная рвота при истерическом неврозе (истерическая рвота), а также в виде привычной Р. при других заболеваниях нервной системы.
При анализе причин психогенной рвоты следует иметь в виду, что и у здоровых лиц реакция на неприятные пищевые или стрессовые раздражители нередко сопровождается рвотой и что склонность людей к рвоте весьма индивидуальна. Известно, что женщины более подвержены рвоте , чем мужчины, дети — в большей степени, чем взрослые. Привычная психогенная Р. отличается длительным существованием (иногда рвота начинается еще в школьные годы), нередко встречается и у родственников, обычно возникает вскоре после начала еды или сразу по ее завершении, она легко вызывается при введении пальца в глотку, может быть самостоятельно подавлена, редко случается в общественном месте, относительно мало беспокоит самого больного и больше заботит его родственников, иногда сочетается с нервной анорексией (см. Анорексия нервно-психическая). В ряде случаев при психогенных расстройствах наблюдается не рвота , а срыгивание пищи вследствие ее регургитации, при которой отсутствуют свойственные Р. сокращения брюшных мышц.
Циклическая рвота описана главным образом у детей. Характеризуется беспричинными возвратными продолжительными приступами тяжелой рвоты с головной болью, болями в животе, лихорадкой. Причинами циклической рвоты считаются психогенные факторы.
Центральная Р. , особенно при органической патологии ц. н. с., часто возникает без предшествующей тошноты, что используют при дифференциальной диагностике. Для центральной рвоты характерно как бы внезапное для больного извержение рвотных масс, нередко «фонтаном» (больной не успевает выбрать место для рвоты ), что может послужить причиной ошибочного предположения о стенозе привратника. Рвотные массы обычно состоят из свежесъеденной пищи без патологических примесей. Указанные признаки не являются, однако, абсолютными.
Гематогенно-токсическая рвота наблюдается при заболеваниях, характеризующихся образованием токсических продуктов нарушенного метаболизма, например при уремии, декомпенсированном сахарном диабете (ацетонемическая рвота ), печеночной недостаточности, при порфирии, тиреотоксикозе, гиперпаратиреоидизме, надпочечниковой недостаточности, у больных с диареей. Ее вызывают также циркулирующие в крови экзогенные яды при отравлениях (угарный газ, хлор, алкоголь и др.), лекарственных интоксикациях (препараты наперстянки, рентгеноконтрастные средства, цитостатики, сульфаниламиды, препараты железа, некоторые наркотики, апоморфин и др.). К этому же виду следует отнести рвоту при различных инфекционных болезнях, связанную с действием токсинов возбудителей (бактерий, вирусов), различных токсических метаболитов.
Для гематогенно-токсической рвоты , вызванной экзогенными ядами, характерны предшествующая выраженная тошнота, повторность рвотных актов (иногда неукротимая Р. ), жидкие и вначале обильные рвотные массы, которые при повторной Р. часто состоят из небольших порций жидкости, окрашенной желчью. Р. при эндогенных интоксикациях может по своим проявлениям больше напоминать центральную. Характерно сочетание рвоты с другими признаками интоксикации обезвоживанием, развитием ацидоза (если нет выраженной гипохлоремии от самой рвоты), иногда лихорадкой, нарушением сознания вплоть до развития комы.
Висцеральная рвота обусловлена рефлекторным возбуждением рвотного центра с периферических рецепторов; она наблюдается при патологии желудочно-кишечного тракта и чаще всего, хотя и не всегда (например, при остром аппендиците) связана определенным образом с приемом пищи.
Утренняя рвота (до завтрака, натощак) характерна для хронического гастрита (особенно на почве алкоголизма), иногда отмечается при обострении язвенной болезни, дуоденитах, сопровождается обильной саливацией. Ранняя рвота наблюдается при нарушениях функции желудка, невротических состояниях, а также при раке желудка, гастритах, дивертикулах пищевода. Поздняя Р. встречается при пилородуоденальных язвах, дуоденитах, гастритах с повышенной желудочной секрецией. Ночная рвота отмечается иногда у больных язвенной болезнью, в отдельных случаях она вызывается произвольно для облегчения болей, может наблюдаться также при пищевых отравлениях, заболеваниях желчных или мочевых путей.
Рвота давно съеденной пищей (более чем за 7 ч до рвоты), равно как и шум плеска при пальпации надчревной области спустя 5 ч после приема пищи или воды, свидетельствует о нарушении желудочной эвакуации. Она характерна для стеноза привратника (см. Пилоростеноз), постбульбарных стенозов. Иногда рвота давно съеденной пищей и нарушения эвакуации желудка могут иметь функциональную природу, как например, при тяжелых формах сахарного диабета, когда развивается атония желудка с «застойной» рвотой, рефлекторном парезе желудка (например, при желчнокаменной болезни).
Осложнения. Упорная Р. обусловливает ряд метаболических сдвигов в организме. Часто повторяющаяся рвота , особенно у детей, стариков, ослабленных больных, вызывает обезвоживание организма, гиповолемию, гипохлоремию (см. Водно-солевой обмен) с развитием метаболического алкалоза, гипокалиемию, гипонатриемию. Эти обменные расстройства приводят к нарушениям сердечной деятельности, функций почек, а иногда и к расстройствам сознания и параличам. Повышаются показатели гематокрита, возрастает уровень ренина и альдостерона в плазме, снижается клиренс креатинина, повышается содержание остаточного азота в крови (хлоропривная уремия). Длительна и сильная рвота может вызывать образование надрывов слизистой оболочки желудка (чаще всего в области перехода с пищевода на желудок) с массивными кровотечениями — так называемый синдром Маллори — Вейеса. У ослабленных лиц (особенно у детей и пожилых), а также у больных с нарушенным сознанием возможна аспирация рвотных масс с последующими дополнительными осложнениями (расстройства дыхания, аспирационная пневмония).
Лечение должно быть по возможности этиологическим, что не исключает проведения при необходимости симптоматической терапии. При отравлениях осуществляют промывание желудка и другие меры дезинтоксикации. При стенозах желудочно-кишечного тракта, его опухолях и некоторых других формах органической патологии показано оперативное лечение. Проводят лечение заболеваний, сопровождающихся центральной или гематогенно-токсической Р. , обострении хронических заболеваний пищеварительной системы.
Симптоматическая терапия состоит в подборе диеты, назначении противорвотных средств, коррекции возникающих при рвоте осложнений. Применяют производные фенотиазина (этаперазин, торекан и др.), антигистаминные средства, метоклопрамид (церукал, который практически не дает побочных эффектов. Противорвотным действием обладают большие дозы пиридоксина (витамин В6), который назначают внутрь или внутривенно по 50—100 мг 3—4 раза в сутки. В случаях, когда Р. обусловлена воспалением слизистой оболочки желудка и ее раздражением, показаны внутрь анестезин и содержащие его препараты (белластезин, павестезин), препараты висмута, а также препараты, содержащие гидроокись алюминия (алмагель и др.), которые применяют также при рвоте , связанной с рефлюкс-гастритом, т.к. они хорошо адсорбируют желчь. При упорной рвоте внутривенно вводят жидкое растворы электролиты.
Рвота беременных — см. Токсикозы беременных.
Рвота у детей наблюдается чаще, чем у взрослых, и тем чаще, чем меньше возраст ребенка, что объясняется анатомо-физиологичесими особенностями сфинктерного аппарата пищевода и желудка, а также легкой возбудимостью рвотного центра у детей раннего возраста (см. Новорожденный, Грудной ребенок).
В периоде новорожденности рвота возникает в результате заглатывания околоплодных вод, слизи, а также воздуха при кормлении. Как правило, рвотные массы содержат неокрашенную слизь. В этом периоде рвота может быть обусловлена также внутричерепной родовой травмой, врожденными дефектами развития пищевода, желудка и кишечника (атрезии, пилоростеноз), пилороспазмом, мекониальным илеусом, заболеваниями ц.н.с., надпочечниковой недостаточностью (адреногенитальный синдром с потерей натрия и хлора). В грудном возрасте рвота нередко бывает проявлением заболеваний, сопровождающихся интоксикацией, нарушением обмена веществ (ацидоз, алкалоз), а также инвагинации, непроходимости кишечники Для пилоростеноза и пилороспазма характерна рвота фонтаном.
Примесь крови в рвотных массах является симптомом кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта у детей вследствие асфиксии плода и новорожденного, заглатывания крови во время родов. В более поздние периоды кровавая рвота возникает при язвенных поражениях слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, носовых кровотечениях, геморрагических диатезах, разрыве варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Рвотные массы чаще имеют вид кофейной гущи.
У детей от 4 до 10 лет иногда наблюдается рвота , обусловленная кетонемией в результате обменных нарушений. Такая Р. повторяется многократно, циклами, трудно подавляется; провоцируется эмоциональным аффектом или каким-либо заболеванием. У детей школьного возраста рвота часто бывает проявлением заболеваний органов пищеварения — эзофагита, гастродуоденита, холецистита, панкреатита, аппендицита, а также различных отравлений.
В поликлинической практике педиатры нередко встречаются с привычной нервной рвотой у детей-невропатов. Появлению рвоты у них предшествуют резкое возбуждение, истерическое поведение.
Диагностическая тактика педиатра, наблюдающего рвоту у детей, такая же, как при рвоте у взрослых. При рвоте у ребенка раннего возраста его кладут на бок а более старших детей сажают, наклонив голову вперед.
Библиогр.: Андреев И. и др. Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней, пер. с болт., с. 613, София, 1981; Василенко В.X., Гребенев А.Л. и Сальман М.М. Болезни пищевода, М., 1971; Гастроэнтерология, под ред. Дж. Барона и Ф.Г. Муди, пер. с англ., ч. 1, М., 1988; Зернов Н.Г. и Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней, с. 226, Л., 1984; Рысс С.М. и Рысс Е.С. Язвенная болезнь, Л., 1968.