- Энтеровирусные болезни
- (греч. enteron кишка + вирус[ы]) — болезни, обусловленные побудителями рода энтеровирусов из семейства пикорнавирусов
Вирусы Коксаки (Coxsackie — населенный пункт в США, где они были впервые выделены) включают 23 серотипа из группы А и 6 серотипов из группы В. Вирусы ECHO (англ. аббревиатура Enteric Cytopathogenic Human Orphan сиротские кишечные цитопатогенные вирусы человека), представлены 31 серотипом. Эти вирусы, а также энтеровирусы 68, 69, 70 и 71-го типов имеют размер 20—30 нм, содержат РНК; устойчивы к 70% этиловому спирту, 5% раствору лизола и к замораживанию; инактивируются под действием 0,3% раствора формальдегида, хлорсодержащих растворов (при концентрации хлора 0,3—0,5 г/л), при нагревании, высушивании и УФ-облучении.
Источниками вирусов Коксаки, ECHO, энтеровирусов 68—71-го типов являются больные (особенно высокая контагиозность отмечаются на 1-й неделе болезни) и вирусоносители. Из организма больного эти возбудители выделяются с носоглоточной слизью и фекалиями, из организма вирусоносителя — с фекалиями. В детских коллективах до 30—48% здоровых детей выделяют с фекалиями вирусы Коксаки и ECHO. Вирусы Коксаки и ECHO длительное время могут сохраняться во внешней среде: в водных источниках, почве, продуктах питания (молоко, хлеб), на предметах обихода. Механизм передачи этих возбудителей — аспирационный и фекально-оральный.
Болезни, обусловленные вирусами Коксаки, КСНО, энтеровирусами 68—71-го типов, распространены повсеместно. Болеют дети всех возрастных групп и взрослые, но наиболее часто—дети 3—10 лет. У взрослых эти болезни встречаются реже в связи с приобретенным иммунитетом, так же как у детей первых месяцев жизни, получивших соответствующие антитела от матери (пассивный иммунитет). Максимальная заболеваемость отмечается в июне-сентябре, когда наряду со спорадическими случаями наблюдаются эпидемические вспышки.
Возбудители инфекции проникают в организм человека через слизистые оболочки носоглотки и тонкой кишки, размножаются в эпителиальных клетках этих органов, а затем попадают в кровь (вирусемия). Дальнейшее распространение вирусов определяется их свойствами и состоянием защитных механизмов больного. Вирусы Коксаки и ECHO обладают тропизмом ко многим тканям человека: мышцам, слизистым оболочкам, нервной ткани. В пораженных тканях развиваются воспаление, некротические и дистрофические процессы. Идентичную поражения могут быть обусловлены другими возбудителями рода энтеровирусов. Возникновение в эпидемическом очаге энтеровирусных болезней заболеваний с неодинаковыми клиническими проявлениями связано с различной исходной реактивностью организма. Перенесенная Э. о. оставляет типоспецифический иммунитет.
Инкубационный период продолжается 2—10 дней, чаще 3—4 дня. Начало острое. Симптоматика полиморфна. В зависимости от преобладающего синдрома различают несколько основных клинических форм: малую болезнь, катар верхних дыхательных путей, энтерит, серозный менингит, герпангину, везикулярный стоматит с кожными проявлениями, эпидемическую миалгию, энтеровирусную экзантему, мезаденит, энцефалит, миокардит, энцефаломиокардит, полиомилитоподобные заболевания, эпидемический геморрагический конъюнктивит. Нередко наблюдается сочетание нескольких форм энтеровирусных болезней. Наиболее распространена малая болезнь (летний грипп, энтеровирусная лихорадка), вызываемая многими типами вирусов Коксаки и ECHO. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39° и выше. Отмечаются головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, запор, изредка рвота. Характерны гиперемия кожи, особенно в области лица, склерит, обложенность языка, гиперемия небных дужек, небного язычка и задней стенки глотки. В редких случаях увеличиваются поднижнечелюстные лимфатические узлы (до 2—4 см в диаметре) и печень, крайне редко селезенка. При исследовании сердечно-сосудистой системы в разгар болезни часто выявляют тахикардию, приглушенность тонов сердца, деформацию зубца Т на ЭКГ, в период репарации — брадикардию, приглушенность тонов сердца, нежный систолический шум, снижения АД. Течение малой болезни обычно легкое или среднетяжелое. Лихорадка и другие симптомы держатся 1—5 дней, температура тела снижается критически или постепенно. Часто возникают 2—3 повторные волны болезни через 1—7 дней апирексии. Вторичные бактериальные осложнения редки.
Другие клинические формы характеризуются сочетанием симптомов малой болезни и четких признаков поражения отдельных органов (серозный менингит, энтерит и т.п.). Среди них чаще встречаются катар верхних дыхательных путей, энтерит, серозный менингит.
Катар верхних дыхательных путей вызывается различными типами вирусов Коксаки и ECHO, а также энтеровирусами 68 и 69-го типов, характеризуется сочетанием лихорадки и более выраженного, чем при малой болезни, воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей раннего возраста ларингит может протекать с явлениями стеноза гортани).
Энтерит (энтеровирусная диарея), обусловленный вирусами Коксаки А и В, вирусами ECHO, энтеровирусами 68 и 69-го типов, характеризуется поносом (испражнения разжижены, иногда с примесью слизи) и болями в животе. Понос продолжается 1—3 дня, у детей первого года жизни — до 5—7 дней. Энтерит может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных болезней или быть самостоятельной клинической формой.
Серозный менингит (см. Менингиты) могут вызывать вирусы Коксаки, ECHO, энтеровирус 71-го типа.
При герпангине, вызываемой чаще вирусами Коксаки А, на умеренно гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка и миндалин появляются 1—20 папул диаметром 1—2 мм, которые превращаются в пузырьки диаметром до 5 мм, наполненные прозрачным содержимым и окруженные венчиком гиперемии. На месте лопнувших пузырьков остаются эрозии, которые быстро эпителизируются. Высыпания на слизистых оболочках ротоглотки сохраняются от нескольких часов до 6—8 дней. Боли в горле умеренные или отсутствуют. Герпангина чаще развивается у детей раннего возраста. на первом году жизни она нередко сочетается с энтеритом. Иногда пузырьки и поверхностные изъязвления появляются также на слизистой оболочке десен, щек, языке, на коже стоп и кистей (везикулярный стоматит с кожными проявлениями); течение болезни в этом случае также нетяжелое.
Эпидемическая миалгия (борнхольмская болезнь, эпидемическая плевродиния) вызывается вирусами Коксаки В, характеризуется появлением на фоне лихорадки резкой боли в мышцах живота (чаще в пупочной области) и нижних отделах грудной клетки, усиливающихся при движениях и кашле. Боли носят приступообразный характер, приступы продолжаются от 30—40 с до 5—10 мин и повторяются через 30—60 мин. В отдельных случаях на 2— 3-й день болезни на лице, туловище и конечностях одномоментно появляется кореподобная сыпь. Болезнь продолжается 2—6 дней, возможны 1—2 рецидива. Осложнения (пневмония, фибринозный плеврит, орхит) возникают редко, в этих случаях болезнь затягивается до 2—3 нед.
Энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема) чаще обусловлена вирусами ECHO, реже вирусами Коксаки и энтеровирусом 71-го типа. На фоне симптомов, свойственных всем энтеровирусным болезням (интоксикация, лихорадка и др.), на лице, туловище и конечностях одномоментно появляется мелкопятнистая или пятнисто-папулезная сыпь. Это происходит обычно на 2—3-й день болезни в период снижения температуры тела. Одновременно наблюдаются энантема на слизистой оболочке ротоглотки и увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов. Сыпь исчезает через 1—3 дня после появления.
Мезаденит развивается при инфицировании вирусами ECHO, преимущественно у детей школьного возраста; проявляется приступообразными болями в животе, тошнотой, рвотой на фоне 4—7-дневной лихорадки, умеренных катаральных симптомов со стороны верхних дыхательных путей, гиперемии кожи, склерита. У некоторых больных одновременно отмечаются симптомы энтерита.
Энцефалит вызывается вирусами Коксаки, ECHO, энтеровирусами 70 и 71-го типов; миокардит и энцефаломиокардит — вирусами Коксаки В. Чаще эти формы энтеровирусных болезней возникают у детей раннего возраста, в т.ч. у новорожденных (возможно внутриутробное инфицирование), и протекают тяжело. Энцефалит проявляется различными общемозговыми и очаговыми симптомами. При развитии миокардита наблюдаются цианоз, одышка и другие симптомы сердечной недостаточности; возможно вовлечение в патологический процесс перикарда, в этом случае появляются шум трения перикарда, признаки накопления выпота в полости перикарда. Особенно тяжело протекает энцефаломиокардит у новорожденных, летальность при котором достигает 60—80%; если ребенок не погибает, выздоровление наступает через 2—3 мес. У детей старше 3 лет и взрослых течение энцефалита и миокардита, как правило, более благоприятное.
Полиомиелитоподобные заболевания могут развиваться при инфицировании энтеровирусом 71-го типа, вирусами Коксаки и ECHO.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит, обусловленный энтеровирусом 70-го типа, начинается остро. Обычно вначале поражается один глаз, через 1—3 дня — второй. Отмечаются светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу, отек век, гиперемия и припухлость конъюнктивы, кровоизлияния в конъюнктиву (чаще верхнего века), скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. В редких случаях в процесс вовлекается роговица. Как правило, выздоровление наступает через 10—14 дней.
Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза и клинических проявлениях. Необходимо учитывать, что в эпидемическом очаге могут быть больные с разными клиническими формами энтеровирусных болезней . Обращают внимание на более частое возникновение энтеровирусных болезней в июне — сентябре. При исследовании крови больного любой формой энтеровирусных болезней выявляют вначале лейкоцитоз или нормоцитоз, нейтрофилез, с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, затем эозинофилию и лимфоцитоз. Подтверждают диагноз результаты серологических и вирусологических исследований. Для энтеровирусных болезней характерно нарастание на протяжении болезни в сыворотке крови титров нейтрализующих, комплементсвязывающих и преципитирующих антител к энтеровирусам в 4 и более раз (исследование проводят на 1—5-й день и после 14-го дня болезни). Следует помнить, что антитела к энтеровирусам могут быть обнаружены у 50—100% здоровых детей и взрослых, что связано с перенесенной явной или инаппарантной инфекцией; нарастание титра антител при исследовании в динамике в этих случаях отсутствует. Диагностическое значение имеет выделение энтеровирусов из носоглоточной слизи, цереброспинальной жидкости, в меньшей степени — из фекалий (т.к. возможно вирусоносительство); у погибших вирусы могут быть выделены из пораженных органов, в т.ч. из головного мозга.
Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинических проявлений. Особенно важно помнить о сходстве симптомов эпидемической миалгии с острым аппендицитом, непроходимостью кишечника.
Лечение проводят в инфекционном стационаре (при наличии клинических показаний, например выраженной интоксикации, симптомов поражения мозговых оболочек, миокарда) или на дому. При всех формах этих болезней рекомендуются постельный режим до выздоровления, обильное питье, ограничение солей натрия, витамины С и группы В, антигистаминные препараты (например, димедрол, дипразин). При головных и мышечных болях назначают анальгетики, при гипертермии — жаропонижающие средства, при поносе — щадящую диету (измельченная пища с ограничением жира, кислые молочные продукты), при выраженной интоксикации необходимо внутривенное введение водно-солевых растворов и 10% раствора глюкозы. В случае тяжелого течения болезни (энцефалит, миокардит) у детей раннего возраста в первые ее дни рекомендуется применение человеческого лейкоцитарного интерферона.
Прогноз благоприятный, за исключением энцефаломиокардита у новорожденных и энцефалита.
Профилактика включает санитарно-гигиенические мероприятия (санитарный надзор за работой пищевых предприятий, водоснабжением, удалением нечистот и отбросов и др.), а также воспитание гигиенических навыков у населения.
Большое значение имеют своевременное выявление и изоляция больных. При болезнях, вызванных вирусами Коксаки и ECHO, энтеровирусами 70 и 71-го типов, больного изолируют в домашних условиях или в стационаре в течение 10 дней от начала заболевания (до исчезновения клинических проявлений); больных серозным менингитом выписывают из стационара после исчезновения клинических симптомов и нормализации состава цереброспинальной жидкости; проводят текущую и заключительную дезинфекцию в эпидемическом очаге; не рекомендуется общение детей из группы дошкольного детского учреждения, в которой зарегистрировано заболевание, с другими детьми и прием новых детей в эту группу в течение 14 дней от момента изоляции больного. Детям раннего и дошкольного возраста, общавшимся с больным, рекомендуется человеческий лейкоцитарный интерферон (по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 6 дней).
Библиогр.: Казанцев А.П. и Матковский В.С. Справочник по инфекционным болезням, с. 287, М., 1985; Нисевич Н.И. и Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей, с. 113, 123, М., 1990; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С.Д. Носова, с. 361, 379, М., 1980; Руководство по педиатрии, под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана, пер. с англ., кн. 3, с. 441, М., 1987.