- Послеродовые заболевания
- — заболевания, возникающие в послеродовом периоде (в первые 6—8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами
Инфекционные (септические) заболевания составляют основную группу послеродовых заболеваний . К ним относят в первую очередь заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно послеродовые инфекционные заболевания). Возбудителями инфекционных послеродовых заболеваний могут быть золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). В современных условиях в этиологии послеродового заболевания возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко применяющимся в клинической практике; увеличивается частота послеродовых заболеваний , обусловленных анаэробной микрофлорой. Послеродовые заболевания чаще вызываются ассоциациями микроорганизмов (полимикробная инфекция), реже одним видом (мономикробная инфекция).
Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Развитию инфекционного процесса способствует снижение защитных сил организма. Инфекционные послеродовые заболевания могут возникать также в результате активации собственной условно-патогенной флоры.
Риск развития инфекционных послеродовых заболеваний повышается при наличии у женщины хронических инфекционных заболеваний (гинекологических и экстрагенитальных); проведении так называемых инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии, прямой электрокардиографии плода); оперативной коррекции истмико-цервикальной недостаточности; длительном безводном промежутке в родах; частых влагалищных исследованиях рожениц; акушерских операциях; маточных кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.
В соответствии с классификацией С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, послеродовые инфекционные заболевания рассматривают как этапы развития единого инфекционного (септического) процесса в организме родильницы. К первому этапу развития патологического процесса относят заболевания, ограниченные областью родовой раны: воспаление слизистой оболочки матки — эндометрит (см. Эндомиометрит), являющееся наиболее частым инфекционным послеродовым заболеванием , и послеродовые язвы (гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки, характеризующийся поверхностным некрозом тканей и образованием трудно отделяющегося грязно-серого или серо-желтого налета, отеком и гиперемией окружающих тканей). Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны. На этом этапе в процесс могут вовлекаться миометрий (эндомиометрит), околоматочная клетчатка (параметрит), придатки матки (см. Сальпингоофорит), брюшина малого таза — пельвиоперитонит, вены матки (см. Метротромбофлебит), тазовые вены и вены нижних конечностей (см. Тромбофлебит). На третьем этапе развития патологического процесса могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения), септический шок (см. Инфекционно-токсический шок, Сепсис), анаэробная газовая инфекция (см. Анаэробная инфекция), прогрессирующий тромбофлебит; по клиническим проявлениям болезнь приобретает сходство с генерализованной септической инфекцией. Четвертый этап развития инфекции, или генерализованная инфекция, характеризуется развитием сепсиса без метастазов (септицемия) или с метастазами (септикопиемия).
Развитие инфекционного процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях — для третьего и четвертого этапов развития инфекции. В современных условиях в связи с проводимой профилактикой и рациональной своевременной антибактериальной терапией генерализованные септические процессы встречаются редко.
Клинические проявления послеродовых инфекционных заболеваний во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. В последние десятилетия наблюдается учащение стертых форм инфекционных послеродовых заболеваний , при которых самочувствие больной длительное время не нарушается, температура тела субфебрильная, локальные патологические процессы выражены слабо.
Диагностика послеродовых инфекционных заболеваний основывается на клинической картине, данных лабораторного и инструментального исследований. При исследовании крови обычно выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке — нарушения свертывающей системы (тромбоцитопения, гиперкоагуляция). У больных стертыми формами послеродового заболевания данные анализа крови не соответствуют истинной тяжести заболевания, СОЭ остается нормальной. С помощью биохимических исследований определяют состояние иммунной системы, которая при послеродовых заболеваний обычно угнетена. Этиологическая роль микроорганизмов при послеродовых заболеваний устанавливают путем бактериологического исследования содержимого влагалища и канала шейки матки, грудного молока, крови, мочи. При этом важно учитывать степень обсемененности исследуемого материала, которая характеризуется числом колониеобразующих единиц в 1 мл материала. Бактериологическое исследование проводится до начала лечения антибактериальными препаратами и включает определение чувствительности микрофлоры к ним. По показаниям применяют ультразвуковое, рентгенологическое и радиологическое исследования, термографию, гистероскопию.
Лечение послеродовых инфекционных заболеваний должно быть этиотропным, комплексным, своевременным и активным. Родильницы с послеродовыми заболеваниями должны получать не менее 2—21/2 л жидкости в сутки, включая жидкость, вводимую парентерально. Обязательным компонентом лечения послеродовых заболеваний являются антибиотики, назначаемые с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Так, при эндометрите, возбудителями которого часто является сочетанная аэробная и анаэробная микрофлора, назначают гентамицин, ампициллин или цефалоспорины одновременно с метронидазолом (клион, эфлоран) или линкомицином. Следует учитывать, что антибиотики выделяются с грудным молоком, поэтому родильницам, вскармливающим ребенка грудным молоком, противопоказано назначение стрептомицина, тетрациклина, рифампицина и левомицетина. На время лечения целесообразно прекратить грудное вскармливание. Среди средств, повышающих иммунологическую реактивность и противоинфекционную защиту, применяют тактивин, человеческий противостафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации, устранения метаболических и гемодинамических расстройств используют инфузии гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина, белковых препаратов, солевых и щелочных растворов.
В комплекс лечения послеродового заболевания включают также антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), при генерализованных формах — анаболические гормоны, глюкокортикоиды.
Из физических методов лечения используют электростимуляцию матки (при эндометрите); УВЧ-терапию и УФ-облучение (при инфицированных ранах промежности и передней брюшной стенки); воздействие микроволнами дециметрового и сантиметрового диапазона и ультразвуком (при параметрите).
При послеродовой язве большое значение придают местному лечению, направленному на удаление гнойных налетов и активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10% раствором хлорида натрия или цигеролом. Турунду меняют каждые сутки до тех пор, пока рана полностью не очистится от гноя. После этого назначают мазевые аппликации (мазь Вишневского, левомеколь). Если поверхность инфицированной раны небольшая, она заживает вторичным натяжением. В некоторых случаях при обширных послеродовых язвах накладывают вторичные швы.
Оперативное лечение проводят при эндометрите, развившемся на фоне задержки в матке крови, послеродовых выделений (лохий) или частей плацентарной ткани (инструментальная ревизия полости матки, удаление задержавшихся частей плаценты); перитоните (экстирпация матки с маточными трубами).
Прогноз при своевременной комплексной адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный, при сепсисе, септическом шоке и перитоните — сомнительный.
Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита и др.) и экстрагенитальных заболеваний (хронические тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.). Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, маточных кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде). В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим (согласно соответствующим инструктивно-методическим указаниям МЗ СССР). Важное значение имеет соблюдение личной гигиены персоналом, правил асептики и антисептики при уходе за родильницей.
Помимо заболеваний, обусловленных инфицированием родовых путей, в послеродовом периоде часто наблюдаются экстрагенитальные инфекционные процессы — мастит, пиелонефрит.
Неинфекционные заболевания. В первые часы после родов часто возникает маточное кровотечение, причинами которого могут быть задержка в матке дольки плаценты, гипотония матки, нарушение функции свертывающей системы крови (см. Роды). При задержке в матке небольших кусочков плацентарной ткани кровотечения после родов может не быть, но впоследствии эта ткань подвергается организации с формированием плацентарного полипа, что сопровождается длительными незначительными кровянистыми выделениями, которые прекращаются только после их инструментального удаления.
Кровотечение в поздние сроки послеродового периода может возникнуть на фоне своевременно не диагностированного и не леченного эндометрита. В таком случае необходимо удаление патологического содержимого матки (вакуум-аспирация или кюретаж) с последующим промыванием полости матки дезинфицирующими растворами, введение антибиотиков (местно и внутримышечно). Причиной позднего послеродового маточного кровотечения может быть заболевание крови, сопровождающееся нарушением ее свертывающей системы (например, тромбоцитопатия), что требует специализированной медицинской помощи в зависимости от характера заболевания; родильницы с указанной патологией крови должны находиться в стационаре не менее 9—10 дней.
В послеродовом периоде нередко наблюдается скопление лохий в матке (см. Лохиометра), могут возникать гематомы вульвы и влагалища, расхождение или разрыв лобкового симфиза (см. Роды, родовой травматизм), выворот матки.
Если течение беременности осложнилось нефропатией (см. Токсикозы беременных), то ее симптомы длительное время сохраняются и в послеродовом периоде. Родильницы должны находиться под тщательным наблюдением: контроль артериального давления 2—4 раза в день, исследование мочи 2—3 раза в неделю. Лечение нефропатии в послеродовом периоде проводят по тем же принципам, что и во время беременности (назначение гипотензивных и седативных препаратов, инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, улучшение реологических свойств крови и др.). Больная может быть выписана из родильного дома после ликвидации признаков нефропатии. При сохранении у женщины остаточных явлений она должна находиться под наблюдением терапевта и нефролога, т.к. возможно развитие гипертонической болезни или заболевания почек.
В раннем послеродовом периоде возможна эклампсия — высшая стадия развития позднего токсикоза беременных. Провоцирующим фактором может быть нарушение принципов бережного ведения родов с максимальным обезболиванием и адекватной гипотензивной терапией. Клиническая картина и лечение эклампсии у родильниц такие же, как и во время беременности. Интенсивная терапия проводится в изолированной специально оборудованной палате при родильном отделении или в реанимационном отделении, если таковое имеется в родовспомогательном учреждении. Медицинскую помощь оказывают акушеры совместно с реаниматологами-анестезиологами. В послеродовую палату родильница может быть переведена только после купирования симптомов эклампсии и восстановления функций ц.н.с., печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется длительная реабилитационная терапия, в послеродовом периоде и по его истечении.
У родильниц, чаще у первородящих, могут наблюдаться послеродовые (пуэрперальные) психозы — психические расстройства, возникшие или обострившиеся после родов. Выделяют две основные группы послеродовых психозов: эндогенные (см. Маниакально-депрессивный психоз, Шизофрения) и инфекционно-токсические, обусловленные инфекцией родовых путей, проявляющейся, в частности, септическими состояниями.
Послеродовые психозы развиваются на 2— 3-й неделе после родов на фоне астении (см. Астенический синдром). Клиническая картина чаще определяется различными депрессивными состояниями: депрессией с астенией, тревожной депрессией, депрессией с неразвернутым бредом преследования (см. Депрессивные синдромы). Реже возникают маниакальные состояния (см. Маниакальные синдромы) и кататонический синдром с острым чувственным бредом.
Состояния с помрачением сознания по типу аментивного синдрома и делириозного синдрома, характерные для инфекционно-токсических психозов, в современных условиях встречаются намного реже, чем раньше, что связывают со снижением частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Поэтому многие психиатры большую часть послеродовых психозов относят к эндогенным психозам, спровоцированным эндокринными сдвигами, психогенными (страх перед родами, неподготовленность к выполнению материнских функций и др.) и истощающими (переутомление, легкие интеркуррентные заболевания и др.) факторами.
Лечение послеродовых психических расстройств включает назначение психотропных средств, выбор которых определяется клинической картиной болезни. При наличии соматических расстройств проводят терапию, направленную на их устранение. Прогноз благоприятный. Примерно в 75% случаев наблюдается исчезновение психических расстройств, иногда возможно обострение шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, обычно это происходит в климактерическом периоде. Профилактика включает психотерапию в период беременности и родов, предупреждение послеродовых соматических заболеваний.
Библиогр.: Актуальные вопросы профилактики и лечения основных психических болезней, под ред. Г.В. Морозова, с. 50, М., 1986; Гуртовой Б.Л., Серов В.Н. и Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве, М., 1981; Кулаков В.И., Зак И.Р. и Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания, М., 1984; Савельева Г.М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский стационар, с. 178, М., 1984; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, с. 420, М., 1990.