- Эхокардиография
- (греч
Для эхокардиографии применяют специальные приборы — эхокардиографы, обязательными элементами конструкции которых являются генератор ультразвука (частотой от 1 до 10 МГц), направляемого в виде луча через грудную стенку на различные отделы сердца (рис. 1); датчик, воспринимающий отраженные ультразвуковые сигналы; преобразователь воспринимаемых ультразвуковых волн в электромагнитные и их усилитель, а также регистрирующее устройство, позволяющее получать изображение изучаемых структур сердца — эхокардиограмму (на экране осциллоскопа, специальной фотобумаге) и фиксировать его на магнитном носителе информации Современные эхокардиографы оснащены также электрокардиографическим каналом для синхронной регистрации с эхокардиограммой ЭКГ и компьютером, использование которых значительно повышает качество обработки и анализа данных исследования.
Принцип метода основан на свойстве ультразвука отражаться на границе двух сред с неодинаковой акустической плотностью, или ультразвуковым сопротивлением (см. Ультразвуковая диагностика) Чем больше разность ультразвукового сопротивления на границе сред, тем сильнее степень отражения, которая зависит также от угла падения луча на поверхность раздела сред. Чем выше частота ультразвука, т.е., чем короче длина волны, тем выше разрешающая способность используемого аппарата; при частоте 2,25 МГц разрешающая способность соответствует примерно 1 мм.
Предложено несколько режимов (способов)
воспроизведения эхосигнала, обозначаемых по начальным буквам слов amplitude
(амплитуда), motion (движение) и brightness (яркость) как А-, М- и В-режимы
одномерного изображения, а также двухмерная эхокардиография с изображением среза движущихся
структур сердца в реальном масштабе времени. Кроме того, в эхокардиографии используют ультразвуковой
метод определения скорости и направления (по отношению к датчику) потока крови,
основанный на эффекте Допплера —
допплер-эхокардиографию. В А-режиме (рис. 2, А) эхо-сигналы
регистрируются в виде пиков, амплитуда которых пропорциональна интенсивности
сигнала, а расстояние между пиками соответствует расстоянию между отражающими
объектами и датчиком в масштабе прибора. В М-режиме (рис. 2, М) изображаются
движущиеся структуры, находящиеся на одной линии ультразвукового луча (рис.
3), при этом движение точек разворачивается во времени (по горизонтали)
и сопоставимо с временными интервалами синхронно регистрируемой ЭКГ, а по
вертикали регистрируется истинный переднезадний размер структур сердца, который
легко определить благодаря изображению на эхокардиограмме масштаба линейных
измерений в виде пунктирных делений по вертикали (как бы образующих
вертикальные линейки) с известным расстоянием между делениями в мм. В В-режиме, в т.ч. в варианте
В-сканирования (изображение сечения сердца в зоне линейного перемещения
ультразвукового луча), интенсивность эхосигналов отражается яркостью свечения
точек на экране осциллоскопа. В-режим в практической эхокардиографии почти не применяется.
Двухмерная эхокардиография дает сканограмму движущегося сердца в реальном масштабе времени,
при этом изображение срезов на разных уровнях сердца идентично анатомическим
срезам (рис. 4). Эффект Допплера,
лежащий в основе допплер-эхокардиографии, состоит в том, что частота
ультразвукового сигнала при отражении его от лоцируемого объекта изменяется
пропорционально скорости движения объекта (эритроцитов) вдоль оси
распространения сигнала. При приближении объекта в сторону датчика частота
отраженного сигнала увеличивается, при удалении объекта от датчика —
уменьшается. Скорость движения объекта (V) при известных генерируемой частоте
ультразвука (fo) и сдвиге частоты в отраженном сигнале (fd)
может быть определена из уравнения Допплера,
связывающего эти величины:
где С — скорость распространения ультразвука в среде (в мягких тканях человека она в среднем равна 1550 м/с), Q — угол между ультразвуковым лучом и направлением движения объекта. Допплер-эхокардиография позволяет оценить направление и скорость потока крови в полостях сердца и главных артериях, а по изменениям этих параметров по времени определить физическую характеристику потока (ламинарный или турбулентный). Существует два режима допплер-эхокардиографии — непрерывный и так называемый импульсный, предполагающий фокусирование ультразвукового луча, что позволяет исследовать поток крови в ограниченной области, например вблизи митрального клапана Допплер-эхокардиограммы регистрируются в форме спектрограммы — изменения спектра частот эхосигналов от исследуемого потока и течение сердечного цикла (рис. 5) либо в цветном изображении направления потока на двухмерной эхокардиограмме благодаря цветовому кодированию сигнала (рис. 6).
Техника исследования проста, но его проводит только специально подготовленный врач, хорошо знающий топографию структур сердца в норме, характер их возможных патологических изменений при различных заболеваниях и отображение нормальных и измененных структур на эхокардиограмме в разные периоды сердечного цикла. Э. осуществляют в синхронной записи с ЭКГ в одном из стандартных или однополосных отведений, которые выбираются по хорошей выраженности зубцов желудочкового комплекса.
Во время исследования пациент лежит на спине или на левом боку. Датчик располагают над сердцем в различных позициях, обеспечивающих доступ к исследованию разных отделов сердца по его длинной и короткой осям. Основные доступы показаны на рис. 1 и достигаются, главным образом, с помощью 4-х позиций размещения датчика, в 3 или 4 межреберных промежутках (парастернальный доступ); в яремной ямке (супрастернальный доступ), у нижнего края реберной дуги в области мечевидного отростка грудины (субкостальный доступ); в области верхушечного толчка (верхушечный доступ). Из всех этих позиций проводится секторальное сканирование сердца в плоскости, которая максимально позволяет визуализировать зоны интереса. В основном это три плоскости: плоскость длинной оси (сагиттальная плоскость): плоскость короткой оси (горизонтальная); плоскость, проходящая через 4 камеры сердца (параллельная дорсальной и проходящая на уровне длинника сердца). Разработан также чреспищеводный доступ, при котором эхокардиография приобретает большую разрешающую способность благодаря непосредственной близости ультразвукового датчика к сердцу.
При проведении эхокардиографии в М-режиме общепринято использование 4 основных стандартных позиций датчика, дающих последовательное изображение отделов сердца, как это показано на рис. 3: 1 позиция — правый желудочек, аорта, аортальный клапан, левое предсердие; 2 позиция — правый желудочек, межжелудочковая перегородка, митральный клапан, задняя стенка левого желудочка (или предсердия); 3 позиция — правый желудочек, межжелудочковая перегородка, левый желудочек и его задняя стенка в средней трети (позиция используется для измерений, необходимых для расчета основных показателей гемодинамической функции сердца); 4 позиция — оценка регионарной сократимости верхушечных отделов левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
В процессе исследования врач контролирует позицию датчика по изображению структур сердца на экране осциллоскопа и выбирает направление луча, ориентируясь на различия в ображении структур. Так, например, при двухмерной визуализации сердца из верхушечного доступа левый желудочек отличается от правого менее выраженным трабекулярным слоем поверхности эндокарда, большей толщиной стенок, формой просвета полости (в правом желудочке она представляется треугольной) и т.д. Обеспечив положение датчика с наилучшим отображением исследуемых структур и их функции, регистрируют эхокардиограмму (ЭхоКГ).
Нормальная эхокардиограмма. Наиболее распространены в диагностической практике эхокардиографии в М-режиме, двухмерная и допплер-эхокардиография.
Одномерная эхокардиограмма в М-режиме. (М-ЭхоКГ) характеризуется рядом признаков нормы, из которых основными являются правильная последовательность изображаемых структур сердца, нормальные их размеры и соответствие движений стенок сердечных камер и створок клапанов физиологии сердечного сокращения.
Правильная последовательность чередования на М-ЭхоКГ изображения эхопозитивных структур (стенки сердечных камер, створки клапанов) и эхонегативных полостей при разных позициях датчика представлена на схеме рис. 3. Обычно эхопозитивные структуры отображаются светлыми, а эхонегативные — темными участками (как на рис. 2, М), но иногда используется обратное изображение (как на рис. 9). В норме на М-ЭхоКГ всегда изображены (в последовательности сверху вниз) передняя стенка правого желудочка (первый эхопозитивный волнистый слой), его полость (эхонегативное поле), межжелудочковая перегородка (второй эхопозитивный волнистый слой) и полость левого желудочка (второе эхонегативное поле). Изображение других структур зависит от позиции датчика: ближе к верхушке сердца за полостью левого желудочка изображается его задняя стенка (широкий третий волнистый эхопозитивный слой), а при смещении ультразвукового луча ближе к основанию сердца со стороны полости левого желудочка в ее просвете отображаются структура створок митрального клапана, а еще ближе к основанию сердца — аорта и створки аортального клапана, ниже которых располагаются полость и задняя стенка левого предсердия. Нарушение указанной последовательности изображения структур на М-ЭхоКГ возможно главным образом при врожденных аномалиях развития сердца.
Движение стенок сердечных камер и створок клапанов сердца анализируется в сопоставлении момента анализируемого движения с периодом систолы или диастолы, которые определяют по положению желудочковых комплексов синхронно регистрируемой ЭКГ и волнам движения стенок камер. В норме в период систолы межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка движутся навстречу друг другу, толщина задней стенки увеличивается, и это ее утолщение вместе с систолическим движением в сторону полости левого желудочка (вперед) образует систолическую волну. По амплитуде волн судят о сократимости исследуемой стенки. Эхосигналы от створок митрального клапана в систолу видны над систолической волной задней стенки левого желудочка, как бы сливаясь с ней; в диастолу створки расходятся и изображение передней створки выступает в эхонегативное поле полости левого желудочка как флажок (рис. 2, М). Форма изображения передней створки в норме М-образная, задней — w-образная (см. схему на рис. 12, а). Заслонки аортального клапана в период диастолы сомкнуты (по М-ЭхоКГ регистрируется прямая линия), а в систолу они расходятся и отображаются на М-ЭхоКГ фигурой параллелограмма (см. схему на рис. 18, а).
Размеры стенок и полостей сердечных камер определяют с помощью изображенной на ЭхоКГ масштабной линейки, как это показано на рис. 7, и рассчитывают ряд показателей, связанных с изменением линейных размеров за сердечный цикл и характеризующих сократительную функцию сердца. Нормальные размеры основных структур, отображаемых на М-ЭхоКГ, для субъектов 13—54 лет с поверхностью тела 1,45—2,22 м2 представлены в таблице. Указанные в ней пределы колебаний измеряемых величин служат ориентиром для диагностики гипертрофии миокарда (утолщение стенок), дилатации полостей сердечных камер (увеличение их размеров), характеристики движения стенок по амплитуде волн как нормо-, пило- или акинезии, а при выявлении движения с обратным естественному направлением — как дискинезии. Из расчетных показателей, характеризующих сократительную функцию левого желудочка сердца, основными являются систолическое уменьшение короткой оси левого желудочка (определяется как процентное отношение разницы диастолического и систолического размеров желудочка к диастолическому размеру), которое в норме колеблется от 34 до 44%, и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда. Последняя определяется как отношение разницы диастолического и систолического размеров левого желудочка к произведению диастолического размера и времени изгнания крови из желудочка.
Таблица
Нормальные величины размеров отдельных структур на М-эхокардиограмме
|
Измеряемый параметр |
Размер, см |
|
|
пределы колебаний |
среднее значение |
|
|
Полость правого желудочка в конце диастолы |
0,9—2,6 |
1,7 |
|
Полость левого предсердия (в период систолы желудочков) |
1,9—4 |
2,9 |
|
Полость левого желудочка в конце диастолы |
3,5—5,7 |
4,7 |
|
Толщина задней стенки желудочка в конце диастолы |
0,6—1,1 |
0,9 |
|
Амплитуда систолического движения задней стенки левого желудочка |
0,9—1,4 |
1,2 |
|
Толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы |
0,6—1,1 |
0,9 |
|
Амплитуда систолического движения межжелудочковой перегородки на уровне средней трети |
0,3—0,8 |
0,5 |
|
на уровне верхушки сердца |
0,5—1,2 |
0,7 |
|
Диаметр устья аорты |
2,0—3,7 |
2,7 |
|
Сепарация створок аортального клапана |
1,5—2,5 |
1,9 |
Двухмерная эхокардиограмма характеризуется теми же признаками нормы, что и одномерная, но совокупность этих признаков действительна для изображения структур сердца в двух измерениях. На двухмерной ЭхоКГ в норме хорошо определяются взаиморасположение сердечных камер, особенности анатомии клапанов сердца, площадь клапанных отверстий. В проекции длинной оси сердца отображаются практически все его структуры от основания до верхушки, а также устье аорты и аортальный клапан (рис. 4). При верхушечном доступе получают изображение поперечного среза всех четырех камер сердца и атриовентрикулярных клапанов (рис. 8). Измерение полостей и толщины стенок сердечных камер на двухмерной ЭхоКГ производят так же, как на М-ЭхоКГ.
Допплер-эхокардиограмма в форме спектрограммы обычно регистрируется вместе с ЭхоКГ в М-режиме. В большинстве случаев исследуют потоки крови вблизи клапанов сердца. Типичные спектрограммы нормального потока вблизи митрального и аортального клапанов представлены на рис. 5 и рис. 9, а. Основными признаками нормального потока крови являются его ламинарность (отсутствие завихрений) и естественное для данной фазы сердечного цикла направление. Ламинарный поток характеризуется на спектрограмме четкостью эхосигналов и наличием в спектральной полосы светлого «окна». Направление потока определяется на спектрограмме по ее расположению выше изолинии (поток направлен к датчику) либо ниже изолинии (поток направлен от датчика) При индикации со стороны левого желудочка нормальным направлением потока в диастолу когда желудочек заполняется кровью из предсердия, является направление к датчику, которое хорошо определяется при локализации вблизи митрального клапана (рис. 5); в систолу естественным является направление потока от датчика (изгнание крови из желудочка в аорту), четко определяемое при локализации вблизи устья аорты (рис. 9, а). При появлении в потоке вихрей, направленных как к датчику, так и от датчика (турбулентный ноток), спектрограмма утрачивает признак светлого «окна», эхосигналы становятся менее четкими и располагаются как ниже, так и выше изолинии (рис. 9, б).
Цветная двухмерная Допплер-эхокардиограмма отражает те же свойства потока крови, что и спектрограмма, но в процессе ее воспроизведения на экране осциллоскопа можно наблюдать движение потоков крови в сердце в реальном масштабе времени. При этом ламинарный поток крови, направленный к датчику, представлен на экране монитора одним цветом, например красным, от датчика — другим, например синим (рис. 6). Турбулентный поток имеет мозаичный вид с преобладанием зеленого цвета.
Анализ эхокардиограмм следует производить в определенной последовательности. Целесообразен следующий алгоритм в процессе эхокардиографического исследования: 1. идентифицировать клапаны сердца, учитывая их взаимное расположение; 2. распознать межжелудочковую и межпредсердную перегородки, проследить их непрерывность в различных проекциях и плоскостях, оценить тип движения (нормо-, гипо- или дискинезия); 3. оценить анатомическое взаиморасположение клапанов и межжелудочковой перегородки; 4. охарактеризовать движение створок клапанов сердца; 5. провести измерения и определить изменения толщины стенок и размеров камер сердца для заключения о наличии и выраженности дилатации полостей и гипертрофии миокарда левого и правого желудочков; 6. провести допплер-эхокардиографическое исследование, сочетая его с двумерной эхокардиографией для обнаружения или исключения признаков клапанной регургитации, сужений на пути кровотока и внутрисердечных шунтов.
Применение мокардиографии в диагностике заболеваний сердца. Эхокардиографию относят к методам функциональной диагностики, что вполне обосновывается применением эхокардиографии для оценки сократительной функции левого желудочка сердца и внутрисердечной гемодинамики с исследованием основных параметров кровотока в сердечных камерах и функции клапанного аппарата. Однако основным преимуществом эхокардиографии перед другими методами исследований в кардиологии является неинвазивная визуализация практически всех структур сердца в процессе их функционирования с возможностью измерения этих структур (морфометрии) и их движении в разные фазы сердечного цикла, выявления дополнительных внутри- и околосердечных образований, структурной патологии клапанного аппарата. Поэтому, наряду с применением 'Э. для оценки функционального состояния миокарда и сердечного выброса (насосная функция сердца), специальными показаниями к эхокардиографическому исследованию являются предположительные диагнозы тех форм патологии сердца, при которых эхокардиография является основным методом их объективного подтверждения или исключения. К этим формам патологии относятся все кардиомиопатии (диагностика гипертрофии и дилатации сердца на основе морфометрии): приобретенные клапанные и различные врожденные пороки сердца (см. Пороки сердца приобретенные, Сердце), внутрисердечные тромбы и новообразования; аневризма сердца, выпотной перикардит, особенно при невозможности или недостоверности его рентгенодиагностики (малое количество выпота, широкий круг дифференцируемых болезней). Существенное практическое значение имеют также оценка с помощью эхокардиографии гипертрофии миокарда при гиперфункции сердца, например при гипертонической болезни: диагностика крупноочаговою поражения миокарда при ишемической болезни сердца, миокардите, травмах сердца, эхокардиографический контроль эффективности хирургической коррекции пороков сердца. Высокая диагностическая информативность эхокардиографии при полном отсутствии противопоказаний к ней, простоте и необременительности для больного процедуры исследования определяют особую ценность метода для его использования на догоспитальном этапе обследования больного. Поэтому, несмотря на дороговизну аппаратуры, отмечена тенденция к все более широкому применению эхокардиографии в поликлиниках.
Оценка сократительной функции миокарда левого желудочка с помощью эхокардиографии основывается, главным образом, на измерении ударного объема сердца по разнице между конечным диастолическим и конечным систолическим объемами желудочка (они вычисляются по специальным формулам из результатов измерения полости желудочка), определении фракции выброса (отношение ударного объема к конечному диастолическому объему желудочка) и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. Последний показатель наиболее близко характеризует собственно сократимость миокарда. Эхокардиографическое измерение ударного объема сердца не имеет явных преимуществ перед другими неинвазивными методами (преимущество ограничено лишь возможностью определения фракции выброса), а при некоторых формах патологии сердца дает недостоверные результаты преимущественно по двум причинам. Первая из них связана с влиянием на результаты измерения объема желудочка состояния его стенки. У больных с мозаичным поражением миокарда, которое нередко наблюдается при ишемической болезни сердца и в исходе миокардита, значительно снижается точность измерения систолического объема желудочка из-за нарушения синергичности сокращения его стенок в период систолы. При наличии обширных зон поражения желудочка измерение его систолического объема по одномерной ЭхоКГ может привести к существенным ошибкам, а объем желудочка зависит от того, какой участок миокарда попал в область исследования. При исследовании интактных участков систолический объем будет искусственно занижен, при исследовании пораженных — завышен. Ошибка измерения может быть меньшей при использовании двумерной эхокардиографии, дающей двумерное изображение сердца. Вторая возможная причина недостоверной оценки общегемодинамической функции левого желудочка по величине ударного объема состоит в том, что определенная с помощью эхокардиографии систоло-диастолическая разница объема желудочка характеризует общий объем выброса, а не объем крови, поступающей в аорту (эффективный ударный объем). В норме эти объемы равны. Однако у больных с недостаточностью митрального клапана часть потока устремляется в левое предсердие, поэтому показатели выброса по сравнению с эффективным ударным объемом будут завышены. То же самое справедливо и в отношении больных с другими приобретенными и врожденными пороками сердца, проявляющимися регургитацией крови или ее шунтированием. Интерпретировать показатели центральной гемодинамики, получаемые по данным эхокардиографии , следует с большой осторожностью у больных со следующими заболеваниями: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, врожденные пороки сердца, сопровождающиеся шунтами справа налево и слева направо, приобретенные пороки сердца, особенно митральные и аортальные.
Важную характеристику сократительной функции миокарда дает исследование движений межжелудочковой перегородки и стенок желудочков; повышение функции проявляется гиперкинезией, а снижение — асинергией сокращения и гипокинезией стенок различной распространенности, в т.ч. на отдельных участках изучаемого миокарда.
Диагностика очаговых поражений миокарда основывается на выявлении уменьшения толщины участка стенки желудочка и изменений характера ее движений в очаге поражения. Распознавание этой патологии имеет наибольшее практическое значение при ишемической болезни сердца, особенно в случае крупноочагового поражения (инфаркт, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, аневризма), всегда сопровождающегося нарушением сократимости миокарда. Исследование необходимо начинать с визуального анализа сократимости миокарда всех видимых зон левого желудочка, используя двумерную эхокардиографию в реальном масштабе времени. Обычно сравнивают противолежащие заднюю стенку левого желудочка и межжелудочковую перегородку. Количественную оценку производят на одномерной М-ЭхоКГ. В зоне поражения ЭхоКГ характеризуется прежде всего снижением амплитуды движения стенки сердца (гипокинезия), вплоть до полного его отсутствия (акинезия) или дискинезией (рис. 10), вплоть до парадоксального выбухания стенки во время систолы. Ишемия и фиброз миокарда приводят к снижению процента систолического утолщения. Иногда можно наблюдать утоньшение миокарда в систолу. При остром инфаркте миокарда эхокардиография позволяет оценить локализацию, протяженность и степень поражения сердечной мышцы. Трансмуральный инфаркт во всех случаях вызывает асинергию миокарда по типу гипо- и дискинезии. При нетрансмуральном инфаркте частота выявления асинергии с помощью эхокардиографии составляет около 80%. Исследование в остром периоде инфаркта миокарда следует повторять минимум 2 раза для ранней диагностики таких грозных осложнений, как аневризма левого желудочка и внутрисердечный тромбоз.
Диагностика гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца методом эхокардиографии наиболее достоверна, причем асимметричную гипертрофию распознают в основном с помощью только эхокардиографии. Измеряя толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, как это показаны на рис. 7, гипертрофию левого желудочка устанавливают при толщине стенки в конце диастолы более 1,2 см. Симметричная гипертрофия всех стенок желудочка чаще бывает вторичной и выявляется при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой сердца давлением или объемом (клапанные пороки сердца, артериальная гипертензия, ожирение и др.). При отсутствии таких заболеваний можно предполагать идиопатическую (первичную) диффузную гипертрофию миокарда — вариант гипертрофической кардиомиопатии. Асимметричная гипертрофия с утолщением миокарда преимущественно в области верхушки или в базальной части межжелудочковой перегородки (обструктивная форма) бывает чаще идиопатической. Она достоверно выявляется только эхокардиографически, причем в случае обструктивной гипертрофической кардиомиопатии на ЭхоКГ обнаруживаются и другие характерные ее признаки — патологическое переднее движение передней створки митрального клапана в систолу и систолическое схождение (прикрытие) заслонок аортального клапана, уменьшение размера полости левого желудочка сердца. Все эти признаки данного варианта гипертрофической кардиомиопатии (субаортального стеноза) представлены на рис. 11.
Дилатацию левого желудочка устанавливают при размерах его полости более 5,7 см, а у рослых полных субъектов — более 5,9 см; левого предсердия — при размерах его полости более 4 см. Обнаружение дилатации какой-либо полости сердца, как и вторичной гипертрофии стенок его камер, имеет вспомогательное значение для диагноза основного заболевания, обусловившего изменения миокарда (миокардит, кардиосклероз, алкогольная миокардиодистрофия, дистрофия от гиперфункции при пороках сердца, гипертонической болезни и т.д.). При резко выраженной дилатации левого желудочка, связь которой с каким-либо заболеванием установить не удается, предполагают дилатационную кардиомиопатию. Однако, в отличие от асимметричных форм гипертрофической кардиомиопатии, диагноз дилатационной кардиомиопатии устанавливают не на основании данных эхокардиографии , а лишь с их учетом по совокупности всех клинических признаков заболевания.
Диагностика пороков сердца основывается на совокупной оценке данных эхокардиографии , которые могут отражать как косвенные, так и прямые признаки порока. К таким данным относятся обнаруживаемые с помощью эхокардиографии гипертрофия миокарда и дилатация определенных камер сердца, изменения кровотока на уровне клапанных отверстий или дефекта перегородки (определение с помощью допплерэхо-кардиографии), нарушение структуры и характера движений створок клапанов, изменение площади клапанных отверстий. Для распознавания большинства клапанных пороков, в частности пороков митрального и аортального клапанов. Эхокардиография является методом выбора.
Для распознавания пороков митрального клапана большое значение имеет оценка структуры и движения его створок. Схема изображения движения створок клапана на м-эхокардиограмме в норме и при различных формах патологии представлена на рис. 12. Основными признаками митрального стеноза на одномерной (рис. 12, б; 13, а) и двухмерной ЭхоКГ в проекции длинной оси (рис. 13, б) являются усиление сигнала от утолщенных деформированных митральных створок; уменьшение максимального раскрытия створок митрального клапана (амплитуда открытия передней створки менее 2 см); уменьшение скорости прикрытия передней створки в диастолу (менее 6 см/с). Створки могут быть утолщены на всем протяжении, а также локально. Иногда утолщение и уплотнение створок отмечается в краевых отделах, в то время как тело створки совершает движение с достаточной амплитудой — так называемый краевой стеноз. В этом случае на одномерной ЭхоКГ на уровне середины створки типичные признаки митрального стеноза отсутствуют. На двухмерной ЭхоКГ в поперечном сечении (рис. 14) хорошо определяются деформация створок, их сращение по комиссурам и уменьшение площади клапаного отверстия, которая в норме составляет 4—6 см2. При площади отверстия от 4 до 2 см2 определяют легкую степень стеноза, от 2 до 1 см2 — среднюю степень, менее 1 см2 — тяжелую степень стеноза. Эхокардиографией легко обнаруживается характерное для митрального стеноза увеличение полостей левого предсердия и правого желудочка при нормальных или уменьшенных размерах полости левого желудочка. Чем выше степень стеноза, тем чаще и выраженное проявляются эхокардиографические признаки легочной гипертензии: парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и характерные изменения эхограммы клапана легочного ствола (сглаживание или отсутствия предсердной волны, среднесистолическое прикрытие задней створки). Допплер-эхокардиография выявляет высокую скорость и турбулентность потока через отверстие митрального клапана в диастолу и позволяет рассчитать площадь отверстия (Sомк) по формуле Sомк = 220 мс: Т, где Т — так называемый полупериод давления, рассчитываемый по спектрограмме (как это показано на рис. 15) и составляющий 220 мс при Sомк = 1 см2. В норме значения Т не превышают 60 мс; при митральном стенозе они достигают 100—400 мс.
Диагностика митральной недостаточности основывается на выявлении систолической регургитации через отверстие митрального клапана из левого желудочка в левое предсердие. Единственным прямым и надежным неинвазивным методом, с помощью которого распознается митральная регургитация, является допплерэхокардиография. На спектрограммах (рис. 16) и двухмерной цветной ЭхоКГ (рис. 17) регистрируется турбулентный поток митральной регургитации в систолу. Выделяют четыре степени митральной регургитации (на ЭхоКГ они изображаются соответствующим числом знаков +) в зависимости от локализации дистального края регургитационного потока в полости предсердия. Регургитация 1 ст. (+) определяется только вблизи митрального клапана; 2 ст. (++) — на расстоянии 2 см от сомкнутчх створок клапана; 3 ст. (+ + +) — на расстоянии более 2 см от клапана (рис. 17); 4 ст. (+ + + +) — распространяется на всю полость левого предсердия. Наряду с обнаружением регургитации эхокардиография позволяет установить ее причины. Кроме недостаточности клапана ревматической этиологии с помощью ' эхокардиографии могут быть установлены пролапс митрального клапана: дисфункция хордально-сосочкового аппарата (например, при трансмуральном инфаркте миокарда с вовлечением папиллярных мышц), отрыв хорд или неполное смыкание митральных створок при инфекционном эндокардите: кальциноз митрального кольца, нередко встречающийся в пожилом возрасте относительная недостаточность клапана из-за выраженной дилатации левого желудочка, например при дилатационной кардиомиопатии.
Для диагностики пороков аортального клапана его, как и других клапанов, эхокардиографическое исследование осуществляют в следующей последовательности: 1) оценка толщины и амплитуды движения створок; 2) сравнение интенсивности ультразвукового изображения створок с интенсивностью близлежащих структур, а также интенсивностью эхосигнала от других клапанов, 3) оценка закрытия клапанов для выявления пролабирования створок: 4) допплерографическое исследование для оценки потока крови через клапан в систолу и диастолу. Схема изображения аортального клапана на ЭхоКГ в норме и патологии представлена на рис. 18. Эхокардиография является методом наиболее достоверной диагностики стеноза устья аорты. Уровень обструкции лучше определяется при двухмерном исследовании и может локализоваться ниже клапана (подклапанный стеноз), на уровне клапана (клапанный стеноз) и над клапаном (надклапанный стеноз). На допплер-эхокардиограммах выявляется выраженная турбулентность потока в систолу на уровне и выше обструкции. Другими признаками стеноза устья аорты всех типов являются выраженная гипертрофия левого желудочка (нередко асимметричная за счет большего утолщения межжелудочковой перегородки) и постстенотическое расширение восходящего отдела аорты, кроме случаев надклапанного стеноза, при котором он сужен.
Диагноз аортальной регургтации устанавливают на основании допплерографического исследования кровотока вблизи створок аортального клапана. На спектрограмме (рис. 19) и двухмерной цветной допплер-эхокардиограмме (рис. 20) регистрируется турбулентный диастолический поток. Косвенным указанием на аортальную регургитацию являются диастолическое дрожание передней створки митрального клапана или левожелудочковой части межжелудочковой перегородки вследствие турбулентности регургитационного потока. Из других признаков недостаточности аортального клапана на ЭхоКГ хорошо определяется дилатация левого желудочка, размер полости которого в тяжелых случаях достигает 7—8 см. При исследовании природы аортальной недостаточности по изменениям на ЭхоКГ имеют в виду следующие ее возможные причины: 1. Двухстворчатый аортальный клапан; распознается на двухмерной ЭхоКГ; 2. Ревматический аортальный порок: определяется по изменениям на одномерной и двухмерной ЭхоКГ (утолщение, кальциноз и ригидность полулунных створок); 3. Перфорация или отрыв створок вследствие инфекционного эндокардита (на ЭхоКГ отмечается усиление сигнала от утолщенных полулунных створок); трудно распознается на фоне предшествующего ревматического или атеросклеротического поражения; 4. Дилатация аорты при синдроме Марфана; на М-ЭхоКГ диаметр аорты больше размера левого предсердия в 1,3—2 раза; 5. Расслаивающая аневризма аорты; на ЭхоКГ — дилатация аорты и двухконтурность ее стенок.
Принципы эхокардиографической диагностики других клапанных пороков сердца аналогичны выше описанным для митральных и аортальных пороков, причем важное диагностическое значение имеет исследование движений створок клапана. Так, например, для стеноза устья легочного ствола характерно пресистолическое открытие (куполообразное движение) створки его клапана.
Для врожденных пороков сердца с патологическими шунтами между правыми и левыми камерами сердце наилучшим методом диагностики является двухмерная цветная допплер-эхокардиография. На рис. 21 представлена двумерная допплер-эхокардиограмма больного с дефектом межпредсердной перегородки; наличие дефекта подтверждается обнаружением патологического потока крови слева направо.
Диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей основывается на обнаружении в полостях сердца эхопозитивных образований, с наличием которых нередко сочетаются те или иные нарушения движения стенок сердечных камер и внутрисердечной гемодинамики. Типичное отображение на ЭхоКГ миксомы предсердия представлено на рис. 22, тромба в левом желудочке — на рис. 23. Эхокардиография является наилучшим методом диагностики внутриполостных образований, но существует некоторое ограничение метода для выявления мелких тромбов в ушке предсердия.
Диагностика экссудативного перикардита наиболее достоверна с помощью эхокардиографии. Наличие выпота в полости перикарда устанавливают на основании обнаружения эхонегативного пространства (рис. 24) между висцеральным и париетальным листками перикарда. Париетальный листок обычно гипокинетичен, висцеральный гиперкинетичен. При большом напряженном выпоте (тампонада сердца) синхронно с сердцем движется перикардиальная сумка сердца. Возможно количественное определение выпота в полости перикарда по специальной формуле (оценивается разница объемов перикарда и сердца). Существует и другой (эмпирический) способ определения количества выпота: при небольшом его количестве (менее 100 мл) эхонегативное пространство регистрируется только за задней стенкой левого желудочка, как правило, в верхушечном отделе; при умеренном количестве жидкости (от 100 до 500 мл) эхонегативное пространство определяется за задней стенкой, однако появляется заметная сепарация листков перикарда перед передней стенкой правого желудочка, при выпоте более 500 мл эхонегативное пространство окружает все сердце.
Адгезивный перикардит диагностируется на основании утолщения и сепарации листков перикарда, обнаружения включений кальция в перикард, которые регистрируются на ЭхоКГ в виде плотных (ярких) структур.
Библиогр.: Зарецкий В.В., Бобков В.В. и Ольбинская Л.И. Клиническая эхокардиография, М., 1979; Клиническая ультразвуковая диагностика, под ред. Н.М. Мухарлямова, т. 1—2, М., 1987; Мухарлямов Н.М. и Беленков Ю.Н. Ультразвуковая диагностика в кардиологии. М., 1981.
