- Реплантация
- (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) — оперативное приживление временно отделенного от организма органа или его сегмента
При Р. конечности в ней и в других органах и системах развиваются многообразные изменения: нарушения центральной гемодинамики, функции почек и печени, биохимические сдвиги, денервация, отек, дистрофические изменения в реплантированной конечности. После Р. конечностей развивается травматический токсикоз, обусловленный поступлением в кровоток токсинов, продуктов извращенного обмена и разрушения ишемизированных тканей. Выраженность этих изменений зависит от массы реплантированного органа, общего состояния организма, которое определяется величиной кровопотери, тяжестью травматического шока, наличием сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, атеросклероза и др.). Чем дистальнее уровень ампутации конечности и меньше масса тканей и особенно мышц, лишенных кровообращения, тем меньше опасность возникновения травматического токсикоза, а при Р. пальца токсикоз вообще не отмечается.
Выделяют макрореплантацию, осуществляемую при травматической ампутации конечности проксимальнее лучезапястного или голеностопного сустава, и микрореплантацию, которую производят при ампутации сегментов конечности дистальнее этих суставов. Кроме того, к микрореплантации относят оперативное приживление при ампутации ушной раковины, полового члена, скальпа.
При определении показаний к макрореплантации первостепенное значение имеет длительность тепловой аноксии конечности, допустимый максимум которой составляет 6 ч. При микрореплантации (например, пальца) длительность тепловой аноксии может быть более 6 ч, а в условиях охлаждения увеличивается до 22 ч. Для создания оптимальной холодовой консервации реплантат помещают в чистый полиэтиленовый пакет и плотно его завязывают. Этот пакет помещают в другой, содержащий холодную водопроводную воду с кусочками льда.
Устанавливая показания к Р. необходимо учитывать общее состояние, возраст и профессию пациента, его согласие на операцию, доминантность пострадавшей конечности, функциональную значимость отчлененного сегмента, а также вид ампутации и степень повреждения тканей. Прямым показанием к Р. служит ампутация кисти, всех пальцев кисти, I и II пальцев. При наличии у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений от Р. следует отказаться.
Исход Р. во многом зависит от вида ампутации (гильотинная, отрывная, по типу сорванной перчатки и др.) и степени повреждения тканей. Залогом успешного исхода операции является качественная первичная хирургическая обработка ран с иссечением явно нежизнеспособных тканей; исключение натяжения в области сосудистого анастомоза, что достигается применением венозных аутотрансплантатов; сокращение периода тепловой аноксии и хранение ампутированной конечности до операции при температуре 4°.
Основные этапы Р. включают идентификацию и маркировку восстанавливаемых структур, первичную хирургическую обработку культи с удалением костных отломков, стабильный остеосинтез спицами Киршнера; после чего выполняют шов сухожилий сгибательного пальца. Следующий — сосудистый этап Р. заключается в анастомозировании артерий и вен. В дальнейшем сшивают нервы и в последнюю очередь сухожилие разгибателя пальца.
В послеоперационном периоде осуществляют тщательное наблюдение за реплантированной конечностью. Об ее жизнеспособности судят по розовой окраске кожи, кожной температуре, осуществляют мониторное наблюдение с помощью фотоэлектрического пульсометра, чрескожного измерителя РО2, кожного термометра и др. Самое частое и серьезное осложнение после Р. — тромбоз сосудов, причинами которого бывают ошибки в хирургической технике, большое натяжение в месте анастомоза, возникновение гематомы и др. Чаще развивается венозный тромбоз. В этом случае цвет реплантата изменяется на синюшный, появляются отек, напряжение мягких тканей, снижается кожная температура. Артериальный тромбоз иногда наблюдается в ходе самой операции или в первые 2 дня после нее. Реплантированный сегмент конечности при этом бледнеет, не заполняется кровью, отсутствует пульсация периферических артерий Артериальный и венозный тромбоз является показанием к немедленной повторной операции — тромбэктомии или резекции тромбированного анастомоза последующим наложением сосудистого шва. В связи с этим важную роль играет контроль за реплантированным органом, особенно в первые сутки после операции.
После макрореплантации конечности проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию белкового и водно-электролитного обмена, осуществляют тщательный контроль за функцией печени и почек. После приживления реплантата для достижения хорошей его функции необходимо восстановительное лечение, включающее ЛФК, массаж, физиотерапию.
Прогноз зависит от общего состояния пострадавшего, длительности тепловой аноксии и вида ампутации. Чем короче промежуток времени до операции и чем раньше начата гипотермия ампутированного органа, тем больше шансов на благоприятный исход. Наилучшие результаты получены при Р. пальцев и кисти после гильотинных ампутаций, когда имеется минимальное повреждение анатомических структур в зоне ампутации. Благоприятные исходы после Р. при таких ампутациях достигают 95%. При раздавливании, отрыве, скальпировании в зоне ампутации исход реплантаций менее благоприятный.
См. также Трансплантация.
Библиогр.: Белоусов А.Е. и Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии, Л., 1988; Петровский Б.В. и Крылов В.С. Микрохирургия, М., 1979.