Противогрибковые средства

    По избирательности действия на микроскопические грибы противогрибковые средства существенно отличаются друг от друга. Наиболее высокой избирательностью действия отличаются противогрибковые средства из числа противогрибковых антибиотиков. К амфотерицину чувствительны многие возбудители глубоких и системных микозов (бластомикоза, криптококкоза, гистоплазмоза, кокцидиоидоза, аспергиллеза), а также патогенные дрожжеподобные грибы. К гризеофульвину чувствительны в основном разные виды грибов-дерматофитов (возбудители эпидермофитии, трихофитии, микроспорин и др.). Натамицин, нистатин и леворин характеризуются узким спектром противогрибковой активности - к ним чувствительны в основном дрожжеподобные грибы рода Candida. Противогрибковые средства из числа полиеновых антибиотиков действуют на микроскопические грибы фунгицидно. Гидрофобно связываясь с эргостерином цитоплазматической мембраны клеток гриба, они повышают ее проницаемость, что приводит к потере клеткой некоторых ионов и низкомолекулярных веществ, изменению осмотического давления в цитоплазме, нарушению процессов метаболизма и гибели гриба. На клетки, цитоплазматические мембраны которых содержат преимущественно холестерин (например, на клетки тканей млекопитающих), полиеновые антибиотики оказывают значительно менее выраженное токсическое влияние, т.к. относительно слабо взаимодействуют с холестерином. Фунгицидный эффект гризеофульвина обусловлен ингибированием деления клеток гриба в метафазе, которое происходит в результате нарушения структуры митатического веретена. Возможное побочное действие противогрибковых антибиотиков: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, гепатотоксичность, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитопения, гипокалиемия, неврологические симптомы. Противопоказания: выраженные нарушения функции печени и почек.

    Механизм противогрибкового действия амфолупена, нафтирина, тербинафина и некоторых других препаратов заключается в ингибировании синтеза стеринов, что приводит к дефициту эргостерола цитоплазматической мембраны клеток гриба.

    Препараты группы азолов являются противогрибковыми средствами широкого спектра действия. Они активны в отношении дерматоцитов, дрожжевых и плесневых грибов, могут действовать фунгистатически или фунгицидно. Механизм действия противогрибковых средств этой группы связан с угнетением ферментативного превращения ланостерина в эргостерин, являющийся одним из основных стеринов цитоплазматической мембраны клеток гриба, что сопровождается нарушениями барьерных функций этих мембран. Возможное побочное действие азолов: тошнота, рвота, диарея, реже - повышение в крови уровня ферментов печени; головная боль, головокружение; тромбоцитопения; при длительном лечении  - гепатит. Противопоказания: острые и хронические заболевания печени.

    Препараты других химических групп применяются местно в виде кремов, мазей и др. при различных дерматомикозах. Отдельные лекарственные средства применяют также внутрь (тербинафин) и в виде вагинального крема (циклопирокс). Противогрибковые средства из числа антисептиков (йод, калия перманганат, салициловая кислота и др.) действуют на микрофлору неизбирательно. Кроме грибов к ним чувствительны бактерии, простейшие, вирусы и т.д. Механизмы противогрибкового эффекта противогрибковых средств из группы антисептиков, очевидно, идентичны механизмам их действия на другие микроорганизмы (денатурация белков цитоплазмы, окисление ее компонентов и т.п.).

    По клиническому применению противогрибковые средства можно условно разделить на препараты, используемые для лечения глубоких (системных) микозов, и препараты для лечения поверхностных микозов. При глубоких микозах используют противогрибковые средства , эффективные при приеме внутрь и парентеральном введении (амфотерицин В, гризеофульвин, кетоконазол и др.), а для лечения поверхностных микозов, как правило, применяют препараты противогрибковых средств , предназначенные для местного применения (бифоназол, изоконазол, антисептики и др.). Большинство противогрибковых средств , эффективных при системном применении, проявляют противогрибковую активность и при местной аппликации. При обширных дерматомикозах обычно назначают внутрь гризефульвин или кетоконазол и одновременно используют противогрибковые средства для местного применения.

    Характеристика основных противогрибковых средств приводится ниже.

    Противогрибковые антибиотики.

    Амфотерицин В (амфоцил, фунгизон) — лиофилизированное сухое вещество по 50 и 100 мг во флаконах. Назначают внутривенно в начальной суточной дозе 0,1 мг/кг. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до 1 мг/кг.

    Леворин — таблетки по 500 тыс. ЕД; порошок для приготовления суспензии (5 мл — 100 тыс. ЕД) и взвеси (1:500) по 2 и 4 млн. ЕД во флаконах; мазь (1 г — 500 тыс. ЕД); таблетки вагинальные по 250 тыс. ЕД. Назначают внутрь при кандидозе желудочно-кишечного тракта взрослым по 500 тыс. ЕД 2—4 раза в день; детям до 2 лет в суточной дозе 25—30 тыс. ЕД/кг, 2—6 лет по 20—25 тыс. ЕД/кг; старше 6 лет по 200—250 тыс. ЕД 2—4 раза в день. Курс лечения 7—14 дней. Для лечения кандидоза половых органов у женщин назначают 1—2 вагинальные таблетки в течение 14 дней. Противопоказания: острые желудочно-кишечные заболевания негрибковой этиологии, беременность.

    Натамицин (пимафуцин) — таблетки по 100 мг; свечи вагинальные по 100 мг; суспензия 2,5% для местного применения; крем 2%. Внутрь назначают при кандидозе кишечника взрослым по 1 таблетке 4 раза, детям по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней. Суспензию назначают при кандидозе ротовой полости взрослым по 1 мл, детям по 0,5 мл 4—6 раз в день. Крем или суспензии назначают при дерматомикозах, наносят на пораженную поверхность или несколько раз в день. Вагинальные свечи назначают 1 раз в день в течение 3-6 дней. Возможны местные побочные эффекты от применения приема или суспензии: раздражение, ощущение жжения.

    Нистатин — таблетки по 250-500 тыс. ЕД; суппозитории по 250 и 500 тыс. ЕД; мазь (1 г — 100 тыс. ЕД). Назначают внутрь взрослым по 500 тыс. ЕД 3—4 раза или по 250 тыс. ЕД 6—8 раз в день. Суточная доза 1,5—3 млн. ЕД. Детям до 1 года назначают по 100—125 тыс. ЕД, 1—3 лет по 250 тыс. ЕД 3—4 раза в день. Суппозитории назначают 2 раза в день при кандидозах нижних отделов кишечника и половых органов у женщин. Средняя продолжительность курса 10—14 дней. Мазь применяют для лечения грибковых поражений слизистых оболочек и кожи 2 раза в день в течение 1—4 нед.

    Гризеофульвин (фульцин) — таблетки по 125 и 500 мг. Назначают внутрь по 500 мг, детям по 10 мг/кг в день. Продолжительность лечения зависит от клинической ситуации и может продолжаться до 12 мес. Возможное побочное действие: слабость, гранулоцито- и лейкопения; редко — «волчаночный» синдром. Противопоказания: системная красная волчанка, беременность.

    Препараты группы азолов.

    Бифоназол (микоспор) — раствор для наружного применения (1 мл — 10 мг активного вещества); крем (1 г — 10 мг активного вещества); крем для лечения ногтей (1 г — 10 мг активного вещества). Назначают крем и раствор наружно 1 раз в день для лечения грибковых заболеваний кожи. Продолжительность лечения 2—4 нед. Возможное побочное действие: местные реакции — покраснение, раздражение кожи.

    Изоконазол (травоген, гипо-травоген) — крем (1 г — 10 мг активного вещества); суппозитории вагинальные, содержащие 600 мг препарата. Крем наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день. Курс лечения не менее 4 нед. Суппозитории вводят глубоко во влагалище 1 раз в день (вечером перед сном).

    Итраконазол (орунгал) — капсулы по 100 мг. Назначают внутрь при вульвовагинальном кандидозе по 200 мг через 12 ч в течение 1 дня или 1 раз в сут в течение 3 дней; при отрубевидном лишае по 200 мг 1 раз в день в течение 7 дней; при дерматомикозах и кандидозе полости рта по 100 мг 1 раз в день в течение 15 дней; при грибковом кератите по 200 мг 1 раз в день в течение 3 нед; при онихомикозе по 200 мг 1 раз в день в течение 3 мес; при системном аспергиллезе по 200 мг 1 раз в день в течение 2—5 мес; при системном кандидозе по 100—200 мг 1 раз в день от 3 нед. до 7 мес;  при споротрихозе по 100 мг 1 раз в день в течение 3 мес.; при хромомикозе по 100—200 мг 1 раз в день в течение 6 мес.; при бластомикозе по 100—200 мг 1—2 раза в день в течение 6 мес.

    Кетоконазол (низорал, оронал, состатин) — таблетки по 200 мг; 2% крем; шампунь (1 г — 20 мг активного вещества). Назначают внутрь взрослым и детям с массой тела более 30 кг при дерматомикозах по 20 мг 1 раз в день в течение 2—8 нед.; при оникомикозах по 200 мг 1 раз в день в течение 3—12 мес.; при системных микозах по 200—400 мг 1 раз в день в течение 2 нед., затем по 200 мг 1 раз в день в течение 4—6 нед.; при вагинальном кандидозе по 400 мг 1 раз в день в течение 5 дней. Крем наносят на пораженный участок 1 раз в день. Средняя продолжительность курса лечения кандидамикозов и плесневых микозов — 2—3 нед., дерматофитии — 2—6 нед. При себорейном дерматите крем применяют 1—2 раза в день в течение 2—4 нед. Противопоказания: беременность, кормление ребенка грудью.

     Клотримазол (антифунгол, гине-лотримин, дигнотримазол, кандибене, канестен, овис, фунгизид-ратиофарм, фунгинал) — раствор для наружного применения или лосьон (1 мл — 10 мг активного вещества); аэрозоль для наружного применения (1мл — 10 мг активного вещества); мазь или крем (1 г — 10 мг активного вещества); таблетки вагинальные по 100 и 200 мг; крем вагинальный (1 г — 10 или 20 мг активного вещества). Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 2—3 раза в день и осторожно втирают. Вагинальный крем назначают 1 раз в день в течение 3 дней; вагинальные таблетки — 1—2 раза в день в течении 6 дней. Противопоказания: первый триместр беременности.

    Миконазол (дактарин, гипо-дактарин) — крем 2%; оральный гель (1 г — 20 мг активного вещества); свечи вагинальные по 100 мг. Крем наносят на поврежденную поверхность кожи 2 раза в день в течение 2—6 нед. Гель для приема внутрь назначают взрослым по ¹/₂ дозировочной ложке, детям до 1 года по ¹/₄ дозировочной ложки 4 раза в день. Вагинальные свечи назначают 1 раз в день перед сном; лечение продолжают еще 14 дней после исчезновения симптомов.

    Тенонитрозол (атрикан) — капсулы по 250 мг. Назначают внутрь по 2 капсулы в день в течение 4 дней.

    Флуконазол (дифлюкан, медофлюкон, флузон) — капсулы по 50, 100, 150 и 200 мг; раствор для инфузий (1 мл — 2 мг активного вещества) в ампулах. Назначают внутрь взрослым от 50 до 400 мг в день. Доза и длительность лечения устанавливаются индивидуально и в зависимости от диагноза. Детям от 1 до 16 лет препарат назначают в случае крайней необходимости в дозах 1—6 мг/кг в сутки. Препарат также вводят внутривенно (капельно) в тех же дозах, что и внутрь. Противопоказания: беременность, кормление ребенка грудью; детям до 1 года препарат не назначают.

    Флуцитозин (анкотил) — таблетки по 500 мг; раствор для инфузий (1 мл — 10 мг активного вещества) во флаконах. Назначают внутрь или внутривенно капельно по 37,5-50 мг/кг каждые 6 ч; суточная доза 150—200 мг/кг. Продолжительность лечения зависит от локализации и тяжести течения заболевания. Противопоказания: беременность.

    Эконазол (певарил, гино-певарил) — крем (1 г — 10 мг активного вещества); лосьон (1 мл — 10 мг активного вещества) во флаконах; аэрозоль для наружного применения (1 мл — 10 мг активного вещества); свечи вагинальные по 50 и 150 мг; крем вагинальный 1%. Препарат наносят на пораженные участки кожи 2—3 раза в день и слегка втирают. Вагинальные лекарственные формы препарата назначают 1 раз в день (перед сном) в течение 3 дней.

    Прочие препараты.

    Аморолфин (лоцерил) — лак для ногтей 5%; крем 0,25%. Лак наносят на пораженные ногти пальцев рук или ног 1—2 раза в нед. Средняя продолжительность лечения при оникомикозах 6—12 мес. Крем наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день. Средняя продолжительность лечения при дерматомикозах 2—6 нед. Лоцерил не назначают детям младше 1—3 лет.

    Нафтифин (экзодерил) — крем (1 г — 10 мг активного вещества); раствор для наружного применения (1 мл — 100 мг активного вещества). Применяют местно 1—2 раза в день на пораженные участки кожи. Лечение продолжают в течение не менее 2 нед после достижения клинического изменения.

    Тербинафин (ламизил) — таблетки по 125 и 250 мг; крем (1 г — 10 мг активного вещества). Внутрь препарат назначают взрослым и детям с массой тела более 40 кг по 250 мг в день на 1 или 2 приема; детям старше 2 лет по 62,5—125 мг. При дерматомикозах продолжительность лечения 2—6 нед. Крем наносят на пораженные участки кожи 1—2 раза в день. Примерная продолжительность лечения 1—4 нед. Возможное побочное действие: при приеме внутрь — тошнота, диарея, боли в животе; при применении крема — краснота или ощущение жжения.

    Толциклат (толмицен) — крем 1%. Назначается в виде аппликаций на пораженную поверхность 2—3 раза в день. Лечение продолжают в течение нескольких недель после исчезновения симптомов заболевания.

    Ундециленовая кислота (микосептин) — мазь. Наносят 2 раза в день на пораженный участок кожи. После исчезновения клинических симптомов применяют 1 раз в день. В целях профилактики дерматомикозов достаточно применять 2 раза в нед. Длительность лечения регламентируется врачом.

    Хлоронитрофенол (нитрофунгин) — спиртовой раствор для наружного применения. Наносят на пораженные участки 2—3 раза в день до исчезновения клинических признаков болезни, затем применяют 1—2 раза в нед в течение 4 нед и более. Для профилактики применяют 1—2 раза в нед.

    Циклопирокс (батрафен) — 1% крем; 1% р-р для наружного применения; пудра для местного применения; 1% вагинальный крем. При дерматомикозах наносят крем или раствор на пораженный участок кожи 2 раза в день в течение 2 нед. После исчезновения признаков заболевания препарат применяют еще в течение 1—2 нед. Для лечения вагинитов применяют в дозе 5 г 1 раз в день (перед сном). Длительность лечения устанавливается индивидуально, но она не должна превышать 2 нед. Препарат в форме пудры используют для профилактики грибковых инфекций.