Мобильная версия сайта
 


Перкуссия

    Перкуссия
(лат. percussio удар, простукивание) — один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности)
.

    Попытки применять перкуссию возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. Как самостоятельный метод физической диагностики перкуссия была разработана венским врачом Ауэнбруггером (L. Auenbrugger), описавшим ее в 1761 г. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Существенный вклад в совершенствование метода внесли отечественные клиницисты Г.И. Сокольский (1835), В.П. Образцов, Ф.Г. Яновский.

    Физические основы перкуссии. При постукивании по участку тела возникают звуковые колебания подлежащих сред. В зависимости от частоты колебаний различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии грудной клетки над малоплотной воздушной легочной тканью образуются низкие звуки, а над плотной тканью сердца — высокие. Громкость звука прямо пропорциональна амплитуде колебаний, которая тем выше, чем больше сила перкуторного удара, и обычно перкуторный звук тем громче и продолжительнее, чем меньше плотность перкутируемых тканей. Чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха. Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает ясный, т.е. достаточно продолжительный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается, и перкуторный звук становится тихим и коротким или тупым. Тупой перкуторный звук получают, когда перкутируют имеющие большую плотность кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка.

    При перкуссии относительно крупных полостей, заполненных воздухом (желудок, или петля кишки, скопление воздуха в плевральной полости), возникает гармонический музыкальный звук, в котором доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан, поэтому его называют тимпанитом (греч. tympanon барабан) или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости (давления воздуха в ней). Так, например, с увеличением давления в плевральной полости при клапанном пневмотораксе тимпанит исчезает, и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

    Т.о., при перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных варианта перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический. Ясный перкуторный звук возникает при перкуссии нормальной легочной ткани. Тупой или притупленный перкуторный звук наблюдается при перкуссии областей, под которыми находятся плотные среды, безвоздушные органы (сердце, печень, селезенка), массивные группы мышц (на бедре — бедренная тупость). Тимпанический звук возникает при перкуссии областей, к которым прилегают воздушные полости; у здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так называемое пространство Траубе).

    Методы перкуссии. В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и опосредованную перкуссию Непосредственная перкуссия производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при опосредованной перкуссии удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plēssō ударять + metreō мерить, измерять) — специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

    Среди методов непосредственной перкуссии известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при перкуссии указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расплавляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2). Ф.Г. Яновский применял однопальцевую перкуссию, при которой перкуссионные удары наносятся с минимальной силой мякотью двух (концевой и смежной с ней) фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

    К методам опосредованной перкуссии относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так называемая пальцевая бимануальная перкуссия Приоритет введения пальцевой бимануальной перкуссии принадлежит Г.И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух-трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил перкуссиию пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей. При перкуссии пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются или не касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время перкуссии правая рука, согнутая в локтевом суставе под прямым углом, совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе для нанесения перкуторных ударов.

    При исследовании областей тела, поверхность которых не позволяет плотно прижать к коже палец-плессиметр по его длине, перкуссию производят по способу Плеша: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают к коже концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 4).

    В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю перкуссию Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки). Среднюю перкуссию применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

    Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так называемую тишайшую (минимальную), отграничительную перкуссииюпроизводят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в пороге восприятия ухом — пороговая перкуссия Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

    Существует также метод аускультаторной перкуссии . Он заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары (или штриховые движения по коже подушечкой пальца) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 5).

    Клиническое применение перкуссии. В зависимости от назначения выделяют два вида перкуссии: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической перкуссии определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха в брюшной или плевральной полостях. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой границе относительной тупости сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленный, а об абсолютной тупости — по переходу притупленного звука в тупой. При перкуссии постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.

    Сравнительную перкуссию производят, нанося одинаковые по силе перкуторные удары в строго симметричные участки исследуемой области. Чаще сравнительную перкуссию применяют при исследовании легких, определяя характер перкуторного звука в симметричных участках задней и боковых поверхностей грудной клетки.

    Перкуссия сердца производится для определения его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца. В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости — тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, — зона абсолютной тупости. Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят перкуссию).

    Для определения правой границы относительной тупости сердца предварительно находят границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально, и перкуссию ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости (обычно она расположена на VI ребре). Далее перкуссию ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально). Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости — по левому краю грудины.

    Верхняя граница относительной тупости сердца определяется перкуссией в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной — на IV.

    При определении левой границы тупости сердца перкуссию начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют начиная с передней подмышечной линии кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости. Левая граница абсолютной тупости часто совпадает с границей относительной тупости сердца и определяется в норме на 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

    Перкуссию сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.

    Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при перкуссии ясный легочный звук. В поиске патологических изменений в легких или плевре исследование начинают со сравнительной перкуссией, затем с помощью топографической перкуссии находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края.

    При перкуссии легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, производящий перкуссию при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при перкуссии задней поверхности — сзади больного. При перкуссии передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей — с заложенными за голову кистями, задней поверхности — с опущенной головой, слегка наклоненной кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи. Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях — в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области — горизонтально, в межлопаточных пространствах — вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки — горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

    Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц — в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади перкуссия ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками — в восьмом и девятом межреберьях.

    Патологические изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Тимпанический звук определяется при наличии в легких полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью может проявляться притупленно-тимпаническим звуком.

    При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при перкуссии через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум — звук треснувшего горшка, описанный Лаэннеком (R. Laennec). При наличии большой каверны или другой патологической полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

    Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани.

    При топографической перкуссии вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.

    Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже. В таблице 1 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.

Таблица 1

Положение нижней границы легких у здоровых людей нормостенического телосложения

Линия перкуссии

Нижняя граница легких

правого

левого

Срединно-ключичная линия

VI ребро

Не определяется

Передняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

IX ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

Х ребро

Х ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

    Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы), приподнимаются при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.

    При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6—8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

    При перкуссии верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину — так называемого поля Кренига (см. Кренига поля).

    Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки (см. Живот). Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки — в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при перкуссии в области желчного пузыря, характерна для холецистита.

    Размеры печени определяют перкуторно по М.Г. Курлову, устанавливая границы печеночной тупости по трем линиям: первый размер — по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до нижней ее границы (в норме 8—10 см), второй — по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7—9 см), третий — по краю левой реберной дуги (6—8 см). Уменьшение размера печеночной тупости наблюдается при атрофии печеночной ткани и при прикрытии краев печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость газа.

    Перкуссию селезенки производят в право-диагональном положении больного, применяя тихое постукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней подмышечной линии вниз от V ребра. Появление первого приглушения звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней подмышечной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя — XI ребре, а ширина притупления составляет 4—7 см. Задний край селезенки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы. При определении переднего края перкутируют от пупка к реберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края характеризует длину селезенки (в норме около 12 см). Если увеличенная селезенка выходит из-под края реберной дуги, то эту часть ее измеряют в сантиметрах. Размеры селезенки выражают в сантиметрах в виде дроби: в числителе — длина, в знаменателе — ширина, а перед пробью величина выступающей из-под края реберной дуги части (например,  — селезенка выступает за край ребер на 5 см, ее длина 22 см, ширина 12 см).

    Перкуссия желудка используется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка, что позволяет локализовать слой жидкости и располагающийся над ней газ. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска.

    Особенности перкуссии у детей. Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок грудной клетки и нежности кожи.

    При перкуссии легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. У старших детей применяют опосредованную перкуссию, у младших — непосредственную.

    Опосредованную перкуссию проводят, как правило, несильными ударами по межреберьям или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому. Непосредственную перкуссию проводят средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При перкуссии предплечье остается в покое. Движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссию следует проводить так, чтобы можно было уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения сочетаются с осязательными.

    При сравнительной перкуссии сравнивают анатомически одинаково расположенные участки с обеих сторон: спереди — над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по лопаточным и паравертебральным линиям. Палец-плессиметр на всех участках грудной клетки, за исключением межлопаточной и подмышечной областей, располагается по межреберьям; в межлопаточной области — параллельно позвоночнику, в подмышечной области — перпендикулярно, затем параллельно ребрам. У здорового ребенка перкуторный звук на симметричных местах одинаков.

    У детей принято определять гамму звучности, т.к. при сравнительной перкуссии легких здорового ребенка перкуторный звук не над всей поверхностью имеет одинаковую силу, продолжительность и высоту, что зависит от толщины легочного слоя и от влияния на него соседних органов. В норме ясность перкуторного звука убывает в следующей последовательности: спереди — второе межреберье, первое межреберье, дельтовидно-грудной треугольник (моренгеймова ямка), ключица; сзади подлопаточное пространство, межлопаточное пространство, область лопаток. Гамму звучности правого и левого легкого проверяют отдельно.

    При топографической перкуссии палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе; перкуссию проводят сверху вниз по межреберьям, по сосковой, подмышечной, лопаточной линиям. Нижние границы легких устанавливают вначале справа, затем слева. Нижняя граница легких справа в норме определяется по срединно-ключичной линии на V ребре; другие границы легких — с обеих сторон: по средней подмышечной — на уровне IX грудного позвонка, по лопаточной линии — на уровне остистого отростка Х или XI грудного позвонка. У старших детей определяется подвижность легочных краев (у здорового ребенка составляет 4—6 см).

    При наличии патологического процесса в легких перкуссию у детей дает те же данные, что и у взрослых.

    При перкуссии лимфатических узлов в области корня легкого определяется несколько симптомов. Симптом Кораньи выявляют непосредственной перкуссией по остистым отросткам, начиная с VII—VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме притупление перкуторного звука начинается на II грудном позвонке у детей раннего возраста, на IV—V — у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. При наличии притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Симптом чаши Философова определяют громкой перкуссией в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец располагается параллельно грудине). У здорового ребенка притупление отмечается на грудине, и симптом считается отрицательным. При наличии притупления до достижения края грудины симптом считают положительным. Для обнаружения симптома Аркавина проводят перкуссию по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здоровых детей укорочение звука не наблюдается. При увеличении лимфатических узлов корня легкого выявляется укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным.

    Перкуссию сердца лучше всего проводить в положении больного лежа, но можно и в вертикальном положении. Границы сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются опосредованной или непосредственной перкуссией При опосредованной перкуссией палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке, параллельно определяемой границе по направлению от ясного звука к тупому (перкуссииясредней силы и тишайшая). Отметку границы сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра. Порядок перкуссии: правая, левая, верхняя границы сердца, которые определяют так же, как и у взрослых. Непосредственную перкуссию границ относительной сердечной тупости проводят по тем же линиям, что и при опосредованной перкуссии; результаты интерпретируют с учетом возраста ребенка (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей (по В.И. Молчанову)

Граница относительной сердечной тупости

Расположение границ относительной сердечной тупости в зависимости от возраста ребенка

до 2 лет

2—7 лет

7—12 лет

Верхняя

II ребро

Второе межреберье

III ребро

Левая

На 1—2 см кнаружи от левой сосковой линии

Сосковая линия

Правая

Правая парастернальная линия

Немного кнутри от правой парастернальной линии

Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или ближе к краю грудины

Таблица 3

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости у детей

Граница абсолютной сердечной тупости

Расположение границ абсолютной сердечной тупости в зависимости от возраста ребенка

до 2 лет

2—7 лет

7—12 лет

Верхняя

III ребро

Третье межреберье

IV ребро

Левая

Между левыми сосковой и парастернальной линиями

Ближе к сосковой линии

Посередине

Ближе к парастернальной линии

Правая

Левый край грудины

См. также Обследование больного.

 

    Библиогр.: Домбровская Ю. Ф. Лебедев Д.Д. и Молчанов В.И. Пропедевтика детских болезней, с. 230, М., 1970; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В.X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974.




Сокращения:  П.   -   Перкуссия

Внимание!    Статья 'Перкуссия' приведена исключительно в ознакомительных целях и не должна применяться для самолечения