- Отморожение
- — поражение тканей, вызванное воздействием низких температур
В зависимости от условий воздействия холода выделяют отморожения, вызванные морозом; контактные отморожения, обусловленные непосредственным действием на кожу холодового агента со сверхнизкой температурой; отморожения, возникшие под действием холода при температуре воздуха близкой к 0° (ознобление, «траншейная стопа»).
Под действием холода происходит стойкий нейрорефлекторный спазм сосудов с выраженным расстройством кровообращения. В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз с последующим тромбозом сосудов, в патогенезе которого важную роль играют изменения коагуляционных и реологических свойств крови (повышение вязкости) и нарушения водно-солевого обмена. Расстройства кровообращения, развивающиеся под действием холода в конечностях, вызывают нарушения вегетативной иннервации, которые являются причиной рефлекторного возникновения патологических изменений в органах, удаленных от участков охлаждения. Возникают воспалительные процессы в дыхательных путях, желудочно-кишечного тракте, периферических нервах и костях.
Различают дореактивный (скрытый) и реактивный периоды отморожения. В дореактивном периоде клинические проявления очень скудны. Иногда отмечаются небольшое покалывание и незначительные боли. Можно отметить резкое похолодание и бледность кожи (рис. 2), анестезию и парестезии. Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Клиническая картина в этом периоде зависит от глубины поражения и имеющихся осложнений.
Различают четыре степени отморожения. При отморожении I степени отмечается выраженная бледность кожи (рис. 3), снижение чувствительности. После начала отогревания появляются жгучие боли, зуд кожи, парестезии, умеренный отек, цианоз или мраморная окраска пораженных участков. Эти явления проходят самостоятельно в течение 5—7 дней. Однако в дальнейшем на протяжении многих лет может сохраняться повышенная чувствительность пораженных участков к холоду.
При отморожении II степени (рис. 4) возникает некроз поверхностных слоев кожи, включая отдельные элементы сосочкового слоя. В реактивном периоде развивается резко выраженный отек пораженных участков, их цианоз, а спустя 1—3 дня появляются пузыри с прозрачным светло-желтым или бледным геморрагическим содержимым. Рана, являющаяся дном таких пузырей, очень болезненна. Заживление происходит самостоятельно в течение 2—4 недель.
Отморожение III степени характеризуется некрозом всех слоев кожи (рис. 5). Обмороженные ткани бледные, холодные на ощупь. После согревания возникает отек, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Дно ран безболезненно или малоболезненно.
Отморожение IV степени представляет собой некроз всех тканей, вплоть до костей (рис. 6). Как правило, оно сочетается с отморожениями I, II и III степени. В участках с отморожениями IV степени полностью утрачена чувствительность, отек отсутствует или небольшой, ткани бледные, холодные на ощупь.
При отморожении III и IV степени клиническое течение поражения в дальнейшем определяется характером гангрены (сухая или влажная) и инфицированностью тканей. Отморожения III, IV степени, протекающие по типу сухой гангрены (рис. 7), характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием со 2-й недели демаркационной борозды.
Самопроизвольное отторжение некротизированных пальцев кистей и стоп может произойти спустя 4—5 недель после отморожения (рис. 8). При более проксимальном уровне отморожения этот срок увеличивается, особенно если демаркационная линия проходит по диафизам костей. После отторжения некротических участков происходит рост грануляций, эпителизация и рубцевание ран (рис. 9).
При развитии влажной гангрены возникает редкий отек тканей, появляется большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, развивается выраженная интоксикация, обусловленная всасыванием в кровь продуктов распада из зоны некроза. К местным осложнениям отморожения относятся флегмона, артрит, остеомиелит. Возможна генерализация инфекции, а также специфические ее формы: анаэробная инфекция, столбняк.
Границы некроза в первые дни установить трудно, они окончательно определяются при образовании демаркационной борозды. Для раннего выявления границы отморожения пользуются приемом Бильрота: болевую чувствительность исследуют (по уколу иглой) от дистальных отделов конечности к проксимальным, где определяется граница полной анестезии, если по истечении суток граница анестезии находится в тех же пределах, то она соответствует уровню будущей демаркации некроза. Для определения границ поражения применяют также инфракрасную термографию (рис. 10), креатинкиназный тест, комплексное рентгенорадионуклидное исследование. Ознобление развивается под влиянием длительного хроническою воздействия влажною холода на различные участки тела, чаще при температуре выше 0°. Клинически характеризуется появлением на коже периферических участков тела плотноватых синюшно-багрового цвета припухлостей, возникновением зуда, жгучих, распирающих болей в пораженных конечностях, снижением всех видов чувствительности. Отмечается огрубение кожи, на ней появляются трещины, которые могут изъязвляться: при озноблении кистей теряется способность выполнять тонкую работу, снижается физическая сила. У грудных детей поражение локализуется чаще на щеках в виде ограниченных уплотнений, иногда с легкой синюшной окраской. В дальнейшем образуются эрозии, развивается дерматит.
«Траншейная стопа» — форма отморожения стоп, возникающая под влиянием умеренного, но непрерывного и длительного действия влажного холода. Заболевание начинается с расстройства осязательной, термической и болевой чувствительности, которые появляются сначала на внутренней и подошвенной поверхности больших пальцев стоп, а затем распространяются на всю стопу. Присоединяются отеки, не исчезающие после согревания. После многократных повторных охлаждений и согреваний вследствие нейроциркуляторных нарушении может развиться влажная гангрена.
Первая помощь при отморожении заключается в переносе пострадавшего в теплое помещение, укутывании его, наложении теплоизолирующей ватно-марлевой повязки на конечность. Ему дают чай, кофе, горячую пищу, внутрь 1—2 г ацетилсалициловой кислоты. Растирание отмороженных участков тела снегом противопоказано, т.к. приводит к множественным микротравмам кожи. При поступлении в стационар пострадавшего согревают в течение 40—60 мин и ванне со слабым раствором марганцевокислого калия, постепенно повышая температуру от 18° до 38°. Допустим бережный массаж от периферии к центру. В предельно ранние сроки и артерию пораженной конечности вводят смесь следующего состава: 10 мл 0,25% раствора новокаина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты: подобные внутриартериальные вливания показаны и в последующие дни
Чрезмерно активное согревание приводит к быстрому восстановлению обменных процессов в клетках, что не обеспечивается адекватным восстановлением кровообращения и является причиной ишемического некроза тканей. Лечение должно быть направлено главным образом на эндогенное согревание с возможно быстрым восстановлением кровообращения в пораженных тканях и улучшение микроциркуляции. Применяют ганглиоблокирующие, спазмолитические средства, витамины, пентоксифиллит (трентал), в более тяжелых случаях — кортикостероиды; внутривенное или внутриартериальное введение подогретых до 38° растворов глюкозы, реополиглюкина, 0,25% раствора новокаина, солевые растворы, дезинтоксикационную терапию. Проводят антикоагулянтную терапию (до 60000 ЕД гепарина в течение 5—7 дней), показана футлярная новокаиновая блокада. Больным вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин, назначают антибиотики широкого спектра действия. Пузыри при незагрязненной поверхности кожи прокалывают у основания, накладывают влажно-высыхающие спирт-фурацилиновые, спирт-хлоргексидиновые повязки. При нагноении используют мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь). С целью ускорения мумификации некроза целесообразно помещение обмороженных участков тела в локальные абактериальные изоляторы (АТУ-3, АТУ-5) с управляемой температурой и влажностью воздуха.
При рассеянных множественных отморожениях различных участков тела эффективно помещение пострадавших в палаты с ламинарным потоком воздуха, согретого до 35°. С целью уменьшения болей и отека, активизации репаративных процессов назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапию, диатермию, лазерное облучение, ультразвук и магнитотерапию).
Хирургическое лечение отморожений начинают в 1—2 сутки реактивного периода. С целью уменьшения отека, сдавливающего ткани и усугубляющего расстройства кровообращения, выполняют фасциотомию. В более позднем периоде, на 3—6-й день, когда в зоне отморожения появляются участки некроза и сохраняется выраженный отек тканей, производят некротомию и некрэктомию.
Появление четкой демаркационной линии определяет видимую часть некроза, ее уровень на коже нельзя отождествлять с границей некроза мышц и костей, который, как правило, бывает дистальнее кожного. Поэтому при наличии сухого некроза целесообразна выжидательная хирургическая тактика, чтобы выполнить операцию с максимальным сохранением жизнеспособных тканей. При отморожении IV степени производят ампутацию или экзартикуляцию конечности.
Длительное время после отморожения сохраняется повышенная чувствительность к холоду, вазомоторные и трофические нарушения, которые характерны для холодового нейроваскулита, возможно развитие облитерирующего эндартериита, болезни Рейно.
В профилактике отморожений большое значение имеет выработка устойчивости к холоду путем закаливания организма.
Библиогр.: Котельников В.П. Отморожения, М., 1988; Орлов Г.А. Хроническое поражение холодом, Л., 1978.
