- Остеосинтез
- (osteosynthesis; греч. osteon кость + synthesis соединение) — соединение отломков костей
Погружной остеосинтез в зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным (рис. 1). Существуют также комбинированные виды остеосинтеза: внутрикостно-накостный, чрескостно-накостный (рис. 2) или внутрикостно-чрескостный, для которых используют металлические и иные конструкции. Внутрикостный остеосинтез выполняют открытым, закрытым и полуоткрытым методом. При открытом интрамедуллярном остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и внутрикостно вводят штифт (рис. 3). При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе репонируют отломки кости, а затем под рентгенотелевизионным контролем, не обнажая область перелома, через отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал вводят штифт (рис. 4). При полуоткрытом интрамедуллярном остеосинтезе фиксатор также вводят вне зоны перелома, но в связи с тем, что полностью закрытая репозиция невозможна из-за оскольчатого характера перелома или интерпозиции мягких тканей, над областью перелома делают небольшой разрез и репонируют отломки.
В зависимости от прочности соединения отломков различают стабильный остеосинтез, если нет необходимости в дополнительной фиксации, и нестабильный остеосинтез, если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная внешняя фиксация, например гипсовой повязкой. Стабильный остеосинтез способствует более полному сохранению функции суставов поврежденной конечности и дает возможность рано начинать функциональное лечение. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. В тех случаях, когда фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается.
При около- и внутрисуставных переломах, если один из отломков имеет небольшие размеры, иногда выполняют трансартикулярный остеосинтез, т.е. проводят фиксатор в полость сустава через отломок и суставные концы сочленяющихся костей, чем достигают более прочное скрепление отломков.
Для внутрикостного остеосинтеза используют полые или сплошные стержни (штифты), которые могут иметь различный профиль поперечного сечения — круглый, четырехгранный, овальный, трехгранный, полусферический, U-образный, желобоватый (рис. 5).
Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия (рис. 6). Через них пластину соединяют с костью при помощи винтов. Существуют пластины, предназначенные только для соединения отломков кости, и пластины, позволяющие создавать между отломками взаимную компрессию — так называемые компрессирующие пластины. Широкое распространение получили пластины с боковыми ушками, через отверстия в которых проводят винты под углом к продольной оси кости. Они получили название деторсионных, т.к. предотвращают ротационное смещение отломков. Для накостного остеосинтеза используют также проволоку (обвивные проволочные швы), полукольца и другие фиксаторы.
Для чрескостного остеосинтеза применяют различные винты и штифты. Винты должны располагаться перпендикулярно к линии излома или продольной оси кости. Штифты обычно вводят в эпиметафиз губчатой кости. Существуют винты со специальной нарезкой для трубчатой или губчатой кости. Чрескостный остеосинтез выполняют также болтами и спицами. Особым видом чрескостного остеосинтеза является костный шов. Для его выполнения в отломках просверливают каналы, через которые проводят лигатуры (шелковые, лавсановые, кетгутовые или проволочные), их затягивают и завязывают (рис. 7). Костный шов может быть элементом комбинированного внутрикостно-накостного остеосинтеза, например при винтообразных или оскольчатых переломах, если для остеосинтеза используют внутрикостное введение штифта и дополняют накостным остеосинтезом с помощью обвивного проволочного шва.
Чрескостно-накостный остеосинтез может выполняться с помощью чрескостно введенного металлического фиксатора с диафизарной накладкой, которая располагается накостно, например при чрезвертельных переломах.
Внутрикостно-чрескостный остеосинтез производится специальными штифтами, имеющими отверстия для винтов, с помощью которых при оскольчатых переломах фиксируют костные отломки. К фиксаторам для комбинированного остеосинтеза относят различные балки: одна часть конструкции вводится через пропиленный в кости паз внутрикостно, другая, широкая часть балки, располагается накостно и фиксируется винтами или специальными шплинтами.
Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков.
Фиксаторы для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов — специальных сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан. Имплантация в ткани фиксаторов из указанных материалов не вызывает развития металлоза (поглощения клетками соединительной ткани микрочастиц металла), который наблюдается при использовании погружных фиксаторов из нержавеющей стали. После сращения перелома металлические фиксаторы удаляют. Фиксаторы для погружного остеосинтеза изготавливают также из керамики, углепластика, пластмасс. По прочности они уступают металлическим, но не требуют повторных операций для удаления. Применяют также комбинированные металлополимерные фиксаторы для внутрикостного остеосинтеза при оскольчатых переломах.
Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.
Противопоказаниями к погружному остеосинтезуявляются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.
Наружный чрескостный остеосинтез имеет меньше противопоказаний: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей.
Методика применения погружного остеосинтеза зависит от локализации и характера перелома. Так, при переломах бедренной кости наиболее часто используют открытый или закрытый внутрикостный остеосинтез или комбинацию внутрикостного и накостного остеосинтеза При переломах шейки бедренной кости и вертельных переломах бедра показан чрескостный остеосинтез трехлопастным гвоздем (рис. 8), штифтом-штопором или чрескостно-накостный остеосинтез двухлопастным фиксатором с диафизарной накладкой (рис. 9). Переломы бедренной кости в верхней трети фиксируют штифтом-штопором (рис. 10). Для остеосинтеза мыщелков бедренной или большеберцовой кости наиболее часто применяют чрескостный остеосинтез спицами, винтами, болтами, чрескостно-накостный остеосинтез углообразными пластинами (рис. 11).
При диафизарных переломах большеберцовой кости применяют накостный остеосинтез (пластинами), чрескостный остеосинтез (винтами или болтами), внутрикостный остеосинтез (плоскими гибкими титановыми стержнями) и комбинированный остеосинтез Переломы в области голеностопного сустава и стопы чаще всего фиксируют чрескостно (иногда трансартикулярно) спицами, болтами, винтами (рис. 12).
При переломах плечевой кости обычно в качестве погружного фиксатора используют пластины, локтевого отростка — чрескостно-внутрикостный остеосинтез (специальными винтами; рис. 13, а), чрескостно-накостный остеосинтез (спицами и стягивающей 8-образной проволочной петлей; рис. 13, б), применяют также костный шов лавсаном или проволокой.
При диафизарных переломах обеих костей предплечья чаще используют внутрикостный остеосинтез локтевой кости, накостный остеосинтез пластиной лучевой кости, при переломах дистального суставного конца лучевой кости и переломах костей кисти — чаще чрескостный остеосинтез спицами.
При погружном остеосинтезе осложнения связаны с неправильным выбором методики выполнения, длины, ширины и толщины фиксатора. В этих случаях кость может раскалываться, сохраняется подвижность отломков после их скрепления, что препятствует образованию костной мозоли. К осложнениям относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани. Тяжелыми осложнениями погружного остеосинтеза, особенно открытого, являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны. Источниками нагноительных процессов чаще всего служат гематома, возникающая в результате кровотечения из внутрикостных сосудов, краевой некроз операционной раны с вторичным ее инфицированном. Профилактика этого осложнения заключается в атравматичном выполнении остеосинтеза и тщательном гемостазе, а также в активной аспирации гематомы с помощью дренажей. При нагноении после остеосинтеза проводят вторичную обработку раны с удалением некротизированных тканей и установкой дренажей для постоянного промывания раны антибиотиками и антисептиками. При необходимости удаляют металлические конструкции и другие фиксаторы. Назначают местное и общее противовоспалительное лечение.
Среди осложнений наружного чрескостного остеосинтеза наблюдаются нагноение мягких тканей в месте проведения спиц или стержней аппарата, вплоть до флегмоны мягких тканей и остеомиелита, переломы спиц, вторичное смещение отломков в аппарате.
Профилактика осложнений заключается в соблюдении всех требований методики выполнения остеосинтеза с учетом состояния костной ткани и индивидуальных особенностей строения кости.
Библиогр.: Волков М.В., Гудушаури О.Н. и Ушакова О.А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей, М., 1979; Каплан А.В., Махсон Н.Е. и Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов, с. 171, 188, М., 1985; Соков Л.П. Курс травматологии и ортопедии, с. 80, М., 1985; Ревенко Т.А., Гурьев В.Н. и Шестерня Н.А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата, М., 1987; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972.
