- Недоношенные дети
- — дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее
Этиология. Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной; патология плода (пороки развития, антенатальная патология, врожденные болезни), патология беременности и родов (токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод), а также такие факторы, как профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).
Анатомо-физиологические особенности. Морфологические признаки. Телосложение недоношенного ребенка непропорциональное, голова относительно большая (1/3 длины тела), мозговой череп по размерам преобладает над лицевым. Кости черепа податливы, швы и малый родничок чаще открыты, ушные раковины мягкие. Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу. Кожа тонкая, подкожная клетчатка практически отсутствует (рис. 1), кожа обильно покрыта первородным пушком — лануго (рис. 2), ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, в связи с чем половая щель зияет, у мальчиков яички не опущены в мошонку (рис. 3).
Функциональными признаками недоношенного ребенка являются сниженный мышечный тонус, вялость, слабый крик или писк, недостаточная выраженность или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов. Число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин, дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение отдельных вдохов и выдохов, респираторные паузы различной продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом (так называемые гаспсы).
Частота сердечных сокращений 140—160 уд/ мин, артериальное давление 75/20 мм рт. ст. Любой раздражающий фактор вызывает учащение сердечных сокращений и повышение АД. В первые дни жизни отмечается функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока и овального отверстия), анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. В течение этого периода может отмечаться сброс крови как слева направо (как правило), так и справа налево (реже) — синдром транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных. Недоношенные дети склонны к гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи Низкая теплопродукция обусловлена незначительным поступлением энергии с пищей, ограничением липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что значительно меньше, чем у доношенного. Высокая теплоотдача связана с относительно большей поверхностью кожи (около 0,15 м2 на 1 кг массы тела, тонким слоем подкожной клетчатки.
Емкость желудка в первые 10 дней у недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг, умноженное на количество дней. Так, у ребенка 3 дней жизни, родившегося с массой 1500 г, емкость желудка составляет 3х1, 5х3=13,5 мл. Это определяет малый объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у них почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или содержание их резко снижено.
Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.
Функциональными особенностями почек у недоношенных детей являются низкий объем клубочковой фильтрации (19,4 мл/мин ×м2), пониженная канальцевая реабсорбция воды (95,9—96,4%), почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой недели жизни колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.
Выраженность врожденных рефлекторных реакций зависит от степени недоношенности. Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Это объясняется морфологической и функциональной незрелостью ц.н.с. Так, при рождении отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости недоношенных детей — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.
Особенности адаптации к новым условиям окружающей среды. Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни, оказывают существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Его можно установить как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. В антенатальном периоде сведения о гестационном возрасте получают путем исследования амниотической жидкости, состав которой отражает степень развития отдельных систем организма плода. Особенно важное значение имеет степень зрелости дыхательной системы; ее устанавливают на основании содержания в альвеолах сурфактанта. Снижение его приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Определяют также размеры плода с помощью ультразвукового исследования с последующим расчетом по специальным таблицам.
В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (табл. 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.
Таблица 1
Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков в баллах по Дубовичу (L. Dubowitz с соавторами, 1970)
|
Признаки |
Баллы |
||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Отек |
Выраженный отек кистей и стоп (при надавливании образуются ямочки) |
Нет выраженного отека кистей и стоп. При надавливании на кожу в области большеберцовой кости образуются ямочки) |
Отеков нет |
— |
— |
|
Внешний вид кожи |
Очень тонкая, желатинозная |
Тонкая и гладкая |
Гладкая, средней толщины; имеются сыпь или шелушение |
На кистях и стопах шелушение, трещины |
Толстая,
пергаментообразная; имеются поверхност- |
|
Цвет кожи |
Темно-красный |
Равномерно розовый по всему телу |
Бледно-розовый, неравномерно распределенный по телу |
Бледный за исключением ушей, губ, ладоней, имеющих розовый цвет |
— |
|
Прозрач- |
Четко видны многочисленные вены, особенно под кожей живота |
Заметны вены и мелкие сосуды |
Под кожей живота отчетливо видны несколько крупных сосудов |
Под кожей живота нечетко видны крупные сосуды |
Цвет сосудов не видно |
|
Пушок на спине |
Пушок отсутствует |
Обильный пушок, длинные и толстые волосы по всей спине |
Тонкие волосы, особенно в нижней части спины |
Незначительное количество пушка, имеются области без волос |
По меньшей мере на половине спины нет пушка |
|
Кожные складки на подошве |
Складок нет |
Нечеткие красные полосы на передней части подошвы |
Четкие красные полосы на 1/2 передней части подошвы |
Вдавления более чем на 1/3 передней части подошвы |
Четкие, глубокие складки более чем на 1/3 передней части подошвы |
|
Формирование соска |
Сосок едва виден, околососковый кружок отсутствует |
Сосок хорошо выражен, околососковый кружок гладкий и плоский, диаметр менее 7,5 мм |
Околососковый кружок точечный, края не возвышаются, диаметр менее 7,5 мм |
Околососковый кружок точечный, края приподняты, диаметр более 7,5 мм |
— |
|
Размеры молочных желез |
Ткань молочных желез не пальпаируется |
Ткань молочных желез выражена, диаметр менее 5 мм |
Ткань молочных желез выражена, диаметр 5—10 мм |
Ткань молочных желез выражена, диаметр более 10 мм |
— |
|
Форма ушной раковины |
Ушная раковина плоская и бесформенная, ее край не загнут или слегка загнут вовнутрь |
Часть края ушной раковины загнута вовнутрь |
Вся верхняя часть ушной раковины загнута вовнутрь |
Явно выраженное загибание внутрь всей верхней части ушной раковины |
|
|
Твердость ушной раковины |
Ушная раковина мягкая, легко перегибается, при отпускании не возвращается в прежнее положение |
Ушная раковина мягкая, легко перегибается и медленно возвращается в прежнее положение |
По краям ушной раковины имеется хрящ, но местами она мягкая, после перегибания легко возвращается в прежнее положение |
Ушная раковина твердая, по краям ее имеется хрящ; после перегибания сразу же возвращается в прежнее положение |
— |
|
Наружные половые органы: |
|
||||
|
мужские |
В мошонке нет яичек |
Одно яичко находится в верхней части мошонки |
Одно яичко опустилось в мошонку |
— |
— |
|
женские |
Большие половые губы широко раскрыты, малые выступают наружу |
Большие половые губы почти покрывают малые |
Большие половые губы полностью покрывают малые |
— |
— |
Оценка. Сумма балов, соответствующая сроку внутриутробного развития
Сумма баллов |
Неделя беременности |
Сумма баллов |
Неделя беременности |
|
0—9 |
26 |
40—43 |
35 |
|
10—12 |
27 |
44—46 |
36 |
|
13—16 |
28 |
47—50 |
37 |
|
17—20 |
29 |
51—54 |
38 |
|
21—24 |
30 |
55—58 |
39 |
|
25—27 |
31 |
59—62 |
40 |
|
28—31 |
32 |
63—65 |
41 |
|
32—35 |
33 |
66—69 |
42 |
|
36—39 |
34 |
|
|
Примечание. Каждому показателю дается максимальная оценка в баллах.
Задержка внутриутробного развития диагностируется у детей с недостаточной массой тела при рождении, не соответствующей их гестационному возрасту (табл. 2). Согласно классификации ВОЗ (1961), детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, называют «малыми для срока». Среди детей с малой массой при рождении выделяют три группы: недоношенные дети с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту; недоношенные дети с массой тела меньшей, чем она должна быть в соответствии со сроком беременности; доношенные дети (родившиеся после 37 нед. беременности) или переношенные (родившиеся на 42-й нед. беременности и позже). Выделяют два варианта задержки внутриутробного развития: первый вариант — гипотрофический у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса тела, второй вариант — гипопластический, одновременно регистрируется дефицит массы и длины тела. Этим детям свойственны отставание темпов физического и психомоторного развития, морфоструктурная незрелость органов.
Таблица 2
Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от петиционного возраста (по данным Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой, 1981)
|
Гестационный возраст в неделях |
Масса тела, г |
Длина тела, см |
Окружность головы, см |
Окружность груди, см |
Отношение массы к длине тела |
|
28 |
1124 ± 183 |
35,9 ± 1,8 |
26,6 ± 1,9 |
23,9 ± 1,9 |
31,2 ± 3,9 |
|
29 |
1381 ± 172 |
37,9 ± 2,0 |
28,0 ± 1,5 |
25,7 ± 1,7 |
36,3 ± 3,3 |
|
30 |
1531 ± 177 |
38,9 ± 1,7 |
28,9 ± 1,2 |
26,4 ± 1,4 |
39,4 ± 3,7 |
|
31 |
1695 ± 212 |
40,4 ± 1,6 |
29,5 ± 1,5 |
26,7 ± 1,6 |
41,9 ± 4,3 |
|
32 |
1827 ± 267 |
41,3 ± 1,9 |
30,2 ± 1,6 |
27,9 ± 1,9 |
44,1 ± 5,3 |
|
33 |
2018 ± 241 |
42,7 ± 1,8 |
30,6 ± 1,2 |
28,1 ± 1,7 |
46,4 ± 4,6 |
|
34 |
2235 ± 263 |
43,6 ± 1,7 |
31,3 ± 1,3 |
28,9 ± 1,7 |
49,9 ± 4,9 |
|
35 |
2324 ± 206 |
44,4 ± 1,5 |
31,9 ± 1,3 |
29,6 ± 1,6 |
51,7 ± 4,6 |
|
36 |
2572 ± 235 |
45,3 ± 1,7 |
32,3 ± 1,4 |
30,1 ± 1,9 |
53,6 ± 4,9 |
|
37 |
2771 ± 418 |
47,6 ± 2,3 |
33,7 ± 1,5 |
31,7 ± 1,7 |
57,9 ± 6,6 |
|
38 |
3145 ± 441 |
49,6 ± 2,0 |
34,7 ± 1,2 |
33,1 ± 1,6 |
63,6 ± 6,9 |
|
39 |
3403 ± 415 |
50,8 1,6 |
35,5 ± 0,9 |
34,3 ± 1,2 |
66,9 ± 6,6 |
|
40 |
3546 ± 457 |
51,7 ± 2,1 |
35,7 ± 1,3 |
35,0 ± 1,7 |
68,8 ± 7,5 |
Перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость у новорожденных «малых для срока» в 3—8 раз превышают таковые у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем напряженнее и дольше протекает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Клинически он характеризуется синдромами нарушения мозгового кровообращения I—II—III степени, дыхания, желтушным и отечным; частота выявления этих синдромов колеблется от 67 до 100%. Чаще имеет место сочетание синдромов, каждый из которых усугубляет течение другого. К концу первых — на вторые сутки жизни появляется желтуха, интенсивность которой нарастает к 5—8-м суткам жизни и сохраняется до 2—3 нед. Почасовой прирост билирубина у недоношенного ребенка не должен превышать 1,7 мкмоль/л. Корреляций между интенсивностью желтухи и степенью гипербилирубинемии, так же как между последней и вероятностью поражения ядер головного мозга непрямым билирубином, нет. Недоношенные дети склонны к отекам подкожной клетчатки, а на фоне развития патологических состояний (например, переохлаждение) может отмечаться склерема и (или) склередема. Возможно появление физиологической эритемы, которая характеризуется интенсивностью окраски кожи; токсическая эритема (см. Эритема токсическая новорожденных) обнаруживается редко. Транзиторная лихорадка не наблюдается, но при нарушении режима выхаживания возможна гипертермия вследствие перегревания. Половой криз, мочекислый инфаркт встречаются значительно реже, чем у доношенных и степень их выраженности более слабая. Транзиторный дисбактериоз отмечается у недоношенных детей, не получающих грудного молока, а также у находящихся на антибактериальной терапии. В связи с незрелостью сурфактантной системы легких у недоношенных детей отмечается высокая частота развития пневмопатий-ателектазов, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Неблагоприятное течение антенатального периода, приводящее к внутриутробной гипоксии, осложнения в родах, дефицит витамина К у недоношенных детей способствуют возникновению у них внутричерепных кровоизлияний, причем их частота увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста. В связи с ограничением функциональных возможностей эндокринной системы у недоношенных детей чаще отмечаются надпочечниковая недостаточность, транзиторные гипотиреоз и гипопаратиреоз. Для недоношенных детей характерен физиологический метаболический ацидоз, с 4—5 сут. жизни появляются разнонаправленные реакции кислотно-щелочного равновесия: внеклеточный ацидоз и внутриклеточный алкалоз. Нормализация кислотно-щелочного равновесия происходит замедленно, и при любом повреждающем воздействии легко возникает метаболический ацидоз. Для недоношенных детей характерны сдвиги в электролитном составе сыворотки крови — гипокальциемия, гипо- или гипермагниемия, уровень натрия выше, чем у доношенных детей, и составляет 140—155 ммоль/л. В первые 3—4 дня жизни сохраняется гипогликемия в пределах 2—2,5 ммоль/л. Только к 2-недельному возрасту уровень глюкозы стабилизируется на уровне 3 ммоль/л.
Особенности физического и нервно-психического развития. Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у недоношенных детей с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз. Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см. На первом году жизни недоношенные дети растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет. У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.
Особенности нервно-психического развития недоношенные дети определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у недоношенных детей могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы (рис. 4), детский церебральный паралич.
Интеллектуальное развитие недоношенных детей не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития. Для недоношенных детей характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций: пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес., переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в 6,5—7 мес., переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес., сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес., самостоятельно стоит в 11—13 мес. У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи, как лепетания, так и фразовой: начало гуления — в 31/2—5 мес., подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.; начало лепетания — в 61/2—8 мес., подолгу лепечет в 8—10 мес., громко произносит слоги в 91/2—12 мес., повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес., произносит первые слова в 11—141/2 мес. Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.
Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% недоношенных детей обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.
Особенности ухода. Температура воздуха в палате, где находятся недоношенные дети , должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы (рис. 5). Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.
Вскармливание. Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм недоношенных детей при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—31/2—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д. (см. Грудной ребенок).
Особенности течения различных болезней. Чаще у недоношенных детей отмечаются пневмония, рахит, анемия, сепсис. Пневмония развивается, как правило, на фоне пневмопатии, в связи с чем необходимо выявление факторов риска, свидетельствующих о внутриутробной инфекции. Для пневмонии не характерна гипертермия, физикальные данные скудные, симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза нарастают постепенно и особенно выражены при бактериально-вирусной природе заболевания.
Клинические проявления рахита у недоношенных детей могут отмечаться уже с 11/2—2 мес.; при этом характерны костные изменения — выраженность лобных и теменных бугров, утолщение концов ребер (четки), расширение нижний апертуры грудной клетки, в возрасте 2—3 мес. появляется гарисонова борозда, нарушается время и порядок прорезывания зубов. Несколько позже, чем у доношенных, отмечается грубая деформация трубчатых костей, рахитический горб. Для глубоко-недоношенных детей характерно острое течение рахита, при котором начальный период очень быстро переходит в период разгара болезни. Быстро нарастают симптомы поражения ц.н.с. и других систем. Подострое течение рахита характеризуется медленным и постепенным развитием заболевания с преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии. Нередко отмечается рецидивирующее течение рахита, что может быть связано с частыми заболеваниями, нерациональным питанием, нарушением ухода и режима.
Анемия у недоношенных детей в первые 2—3 мес. жизни (ранняя анемия) обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, функциональной недостаточностью кроветворного аппарата. Развитие анемии у недоношенных детей старше 3 мес. (поздняя анемия) носит почти всегда железодефицитный характер. Важное значение имеет также дефицит белка, витаминов, микроэлементов. Клинические проявления анемии определяются степенью ее тяжести.
Для недоношенных детей характерна высокая частота гнойно-септических заболеваний, причем с уменьшением гестационного возраста вероятность развития сепсиса повышается; при этом основным этиологическим фактором является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора; процесс вялотекущий. Наряду с септицемией часто выявляют септикопиемию (гнойный менингит, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит).
Профилактику рахита у недоношенных детей начинают с 8—10 сут. жизни. Назначают спиртовой раствор витамина D (0,5% раствор эргокальциферола в спирте); 1 мл раствора содержит 200 000 ME, 1 капля — около 4000 ME витамина D. Назначают по 1 капле 2 раза в день. Курсовая профилактическая доза составляет 250 000 — 300 000 ME. Контроль за содержанием кальция в организме осуществляют с помощью пробы Сулковича 1 раз в 10 дней. Профилактика анемии не отличается от таковой у доношенных.
В комплексе профилактических мероприятий особое место принадлежит лечебной физкультуре, закаливающим процедурам. Матери всех недоношенных детей должны быть проинструктированы о необходимости постоянного проведения лечебной физкультуры (5—7 раз в день) перед кормлением по 5—10 мин, которую при отсутствии противопоказаний необходимо начинать в возрасте 3—4 нед. В возрасте 4—6 нед. начинают проводить массаж передней брюшной стенки. Купание здоровых недоношенных детей начинают с 2-недельного возраста; температура воды 36° с последующим постепенным снижением ее до 32°. Прогулки с недоношенными детьми в теплый весенне-осенний период и летом осуществляются с 2—3-недельного возраста, а с глубоко недоношенными детьми — с 2-месячного возраста. Зимой прогулки разрешаются в возрасте не менее 3 мес. при температуре не ниже 7—10°.
Медицинское обслуживание недоношенных детей в поликлинике. Участковый педиатр проводит осмотр недоношенных детей 1 раз в 2 нед. в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни. Невропатолог осматривает ребенка, родившегося раньше срока после выписки из стационара, а в дальнейшем в зависимости от характера клинических проявлений со стороны ц.н.с. от 1 до 3 раз в квартал в течение первого года жизни. В каждом конкретном случае решается вопрос о целесообразности госпитализации ребенка в специализированное отделение реабилитации. Консультативные осмотры офтальмолога проводят 1 раз в 3 мес., оторино-ларинголога — 1 раз в 6 мес., хирург и ортопед осматривают всех недоношенных детей в возрасте 1 и 3 мес. Во втором полугодии жизни необходима консультация логопеда и детского психиатра.
Профилактические прививки целесообразно проводить на втором году жизни после консультации педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины.
При выявлении при оценке физического развития у ребенка, родившегося недоношенным, дефицита роста требуется консультация эндокринолога, дефицита массы тела — гастро-энтеролога. Во все возрастные периоды (1—3 года, 4—5 лет, 6—8 лет) необходима оценка психофизических показателей здоровья, что позволяет решить вопрос о гармоничности развития ребенка, адекватности проводимой медикаментозной, психологической и социально-педагогической коррекции. Очень важно оценить возможности ребенка при поступлении его в школу. При наличии противопоказаний для обучения в общеобразовательной школе дается заключение о направлении его в специализированную школу.
См. также Новорожденный, Грудной ребенок.
Библиогр.: Неонатология, под ред. В.В. Гаврюшова и К.А. Сотниковой, Л., 1985; Неонатология, под ред. Н.П. Шабалова, М., 1988; Основы рационального питания, под ред. К.С. Ладодо и др., с. 111, Киев, 1987; Пузырева Н.И., Ларюшкина Р.М. и Рыжкова Н.К. Синдром дыхательных расстройств и сурфактант легких у новорожденных, М., 1987; Сидельникова В.М. Невынашивание беременности, М., 1986.
