- Мышцы
- (musculi; синоним мускулы)
Произвольная мускулатура образована поперечнополосатой (исчерченной) мышечной тканью, которая составляет активную часть двигательного аппарата и обеспечивает перемещение тела в пространстве. Особое место занимает миокард, состоящий из поперечнополосатой мышечной ткани, но сокращающийся непроизвольно (см. Сердце). Структурной и функциональной единицей скелетной мышечной ткани служит поперечнополосатое мышечное волокно, представляющее собой многоядерное симпластическое образование (рис. 1). Длина мышечных волокон колеблется от нескольких миллиметров до 10—12 см, диаметр — от 12 до 100 мкм. Мышечное волокно имеет цитоплазму, именуемую саркоплазмой; снаружи окружено тонкой оболочкой — сарколеммой. Специфический сократительный аппарат мышечного волокна составляют миофибриллы. Поперечная исчерченность мышечного волокна определяется особым строением миофибрилл, в которых чередуются участки с различными физико-химическими и оптическими свойствами — так называемые анизотропные и изотропные диски. Различные оптические свойства этих дисков обусловлены разным сочетанием в них тонких и толстых миофиламентов — тончайших белковых нитей, входящих в состав миофибрилл. Тонкие миофиламенты построены из белка актина, а толстые — из миозина. При взаимодействии этих белков происходит укорочение миофибриллы, и, как следствие этого процесса, синхронно протекающего почти во всех миофибриллах, возникает сокращение мышечного волокна.
В мышечных волокнах содержится специфический белок миоглобин, который осуществляет накопление кислорода, поступающего в процессе дыхания в мышцы, и отдает его по мере необходимости при сокращении мышц.
Мышечные волокна объединяются в пучки различных порядков. Рыхлая соединительная ткань внутри мышечных пучков называется эндомизием. Между собой пучки мышечных волокон соединяются рыхлой волокнистой соединительной тканью — внутренний перимизий. Снаружи мышцы покрыты более плотной соединительной тканью — наружный перимизий.
В местах прикрепления скелетных М. к костям они нередко переходят в сухожилия, особенно хорошо выраженные у длинных мышц . Все сухожилия построены из плотной соединительной ткани и отличаются большой сопротивляемостью растяжению. Мышечные волокна соединяются с сухожилиями посредством коллагеновых волокон, а волокна эндомизия и перимизия непосредственно вплетаются в ткань сухожилия.
Снаружи мышцы окружены фасциями, представляющими собой плотные фиброзные оболочки. Фасции могут окружать не только отдельные М. , но и целые группы мышц ; местами они утолщаются до сильно выраженных соединительнотканных прослоек. Наряду с фасциями к вспомогательным аппаратам М. относят синовиальные влагалища (см. Сухожилия), синовиальные сумки, мышечные блоки и сесамовидные кости.
У человека насчитывают около 600 скелетных мышц , которые составляют в среднем до 40% массы тела М. имеют различные местоположение, форму, архитектонику мышечных пучков, характер прикрепления к костям, отношение к суставам, по-разному участвуют в выполнении тех или иных движений (рис. 2, 3).
Различают мышцы головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. По топографическому признаку описывают поверхностные и глубокие, наружные и внутренние, медиальные и латеральные мышцы. В зависимости от размеров и формы различают длинные и короткие, плоские, веретенообразные, ромбовидные, квадратные, трапециевидные мышцы (рис. 4). М. туловища обычно имеют плоскую форму, мышцы конечностей — веретенообразную. Форма М. тесно связана с их функциональными особенностями. Длинные тонкие мышцы , имеющие незначительную площадь прикрепления к кистям (например, длинный сгибатель пальцев руки), как правило, участвуют в точных движениях, выполняемых с большой амплитудой. Движения, в которых участвуют короткие толстые М. (например, квадратная мышца поясницы), имеют небольшой размах, но могут быть произведены с большой силой.
По архитектонике мышечных пучков различают мышцы прямые, косые, поперечные, круговые. М. с косым направлением мышечных пучков обладают большой силой. Мышечные пучки, прикрепленные к одной стороне сухожилия, называются одноперистыми, прикрепленные с двух сторон — двуперистыми. Круговые мышцы образуют жомы (сфинктеры), замыкающие отверстия и каналы.
Названия М. могут быть обусловлены их формой (дельтовидная, ромбовидная, зубчатая, камбаловидная, грушевидная, червеобразные): особенностями строения (двубрюшная, полуперепончатая, полусухожильная, двуглавая, трехглавая); местоположением (межреберные, подколенная, поясничная); направлением мышечных волокон (прямая, косая) и др.
По функции мышцы делят на сгибатели и разгибатели, отводящие и приводящие, супинаторы (вращатели кнаружи) и пронаторы (вращатели кнутри) В зависимости от количества суставов, на которые они непосредственно действуют, различают односуставные, двухсуставные и многосуставные мышцы.
Кровоснабжение М. осуществляется многочисленными мышечными ветвями, отходящими от магистральных артерий. Внутри мышц артерии образуют густое сетевидное сплетение, постепенно переходящее в микроциркуляторное русло, капилляры которого оплетают каждое мышечное волокно.
Мышцы сокращаются под влиянием нервных импульсов, поступающих из ц.н.с. На каждом поперечнополосатом мышечном волокне имеется специальное двигательное нервное окончание (концевая моторная бляшки), посредством которого нервный импульс передается с нервного волокна на мышечное. Один мотонейрон иннервирует до нескольких десятков мышечных волокон, расположенных в разных частях мышцы. В связи с этим мотонейрон и иннервируемые им мышечные волокна принято называть нейромоторной единицей. Чувствительная иннервация в М. осуществляется нервно-мышечными и сухожильно-мышечными веретенами, передающими в центральную нервную систему информацию о состоянии мышечных волокон и степени их напряжения.
Сила мышц зависит от сократительной силы входящих в ее состав отдельных мышечных волокон, исходной длины М. , площади ее прикрепления к костям, физиологического поперечника, соотношения быстрых и медленных, фазных и тонических волокон, частоты поступающих в мышцы нервных импульсов, тренированности испытуемых, степени утомления.
Выполнение любого двигательного акта представляет собой результат действия ряда отдельных М. Согласованная работа нескольких мышц , при которой действие одной М. противодействует действию другой, называется антагонизмом. Содружественная работа нескольких мышц , обусловливающая выполнение определенного движения, называется синергизмом. Антагонизм и синергизм М. представляют собой их временное функциональное объединение. М. , являющиеся синергистами в одном движении, могут стать антагонистами в другом. Координация работы мышц находится под контролем нервной системы.
Оценка функционального состояния мышц осуществляется следующим образом: при осмотре сравнивают симметричные отделы туловища, определяют контуры М. , измеряют окружность сегментов обеих конечностей на одном уровне в покое и во время максимального напряжения мышц . Пальпаторно исследуют тонус М. , выявляют зоны болезненности, наличие локальных уплотнений, дефектов мышечной ткани. Устанавливают объем активных, а затем пассивных движений (после исключения переломов, вывихов), используя стандартный угломер. Мышечную силу определяют с помощью динамометра Коплена, а также при активных движениях в суставе с сопротивлением, оказываемым рукой исследующего. Электромиография позволяет более объективно судить о функциональном состоянии мышц.
Патология включает пороки развития, повреждения, воспалительные и дистрофические изменения, опухоли.
Пороки развития мышц встречаются почти во всех областях тела, но чаще наблюдаются на верхних конечностях. Аномалии мышц можно разделить на три группы: 1) полное отсутствие отдельных мышц; 2) появление дополнительных мышц; 3) различные изменения формы, включающие отсутствие или недоразвитие какой-либо части М. или наличие дополнительных сухожилий и головок, расщепление мышц и др. Чаще встречается врожденное недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящее к кривошее, а также дефект развития диафрагмы, что ведет к образованию диафрагмальных грыж (см. Диафрагма). Лечение этих пороков, как правило, оперативное.
Повреждения разделяют на закрытые и открытые. К закрытым повреждениям М. относят ушибы, полные и неполные разрывы мышц и их сухожилий, образование мышечных грыж. При ушибе и частичном разрыве в толще М. определяют болезненное уплотнение без четких границ. В результате повреждения мелких кровеносных сосудов развивается подкожная и межмышечная гематома, нарушается сократительная способность М. По мере нарастания отека возникает сокращение и укорочение мышц . Активные движения становятся резко болезненными, что приводит к возникновению болевой контрактуры, или анталгической позы; пассивные движения сохранены. Исходом обширной межмышечной гематомы может быть рубцовое замещение, или оссификация поврежденного участка М. Закрытые (подкожные) разрывы мышц возникают при резком напряжении мышц и в ряде случаев при прямой травме. Разрыв чаще возникает в месте перехода М. в сухожилие, что обусловлено дистрофическими процессами. В момент травмы больные ощущают внезапный щелчок, сопровождающийся резкой болью и потерей активных движений. В случаях полного разрыва мышц можно определить западение в месте повреждения и выбухание сократившихся краев мышцы.
Мышечная грыжа является результатом частичного повреждения М. и полного разрыва покрывающей ее фасции. Она может быть также следствием оперативного вмешательства. Чаще мышечная грыжа встречается на наружной поверхности бедра и голени. При осмотре и пальпации определяют опухолевидное образование эластической консистенции, увеличивающееся при напряжении мышц и уменьшающееся при ее расслаблении. На границе выбухающей М. можно пропальпировать края грыжевых ворот фасции.
При травме мышц конечности для выявления возможного повреждения кости необходимо провести рентгенографию в двух проекциях. Ушибы и частичные разрывы М. лечат консервативно. Показания к госпитализации в травматологические (хирургические) отделения определяют индивидуально в зависимости от тяжести повреждения. В первые 2 сут. показаны лечебная иммобилизация в положении максимального расслабления поврежденной мышцы , локальная гипотермия. При наличии флюктуации выполняют пункцию и эвакуацию гематомы, накладывают давящую повязку. С 3-го дня после травмы проводят физиотерапевтические, в т.ч. тепловые процедуры. Срок иммобилизации при ушибах — 7—10 дней, при частичных закрытых повреждениях и образовании мышечных грыж — до 4 нед. Затем назначают ЛФК с постепенным увеличением нагрузки. При возникновении мышечной грыжи в отдаленные сроки после травмы лечение оперативное — пластика дефекта фасции.
Позиционное сдавление, синдром длительного сдавления — наиболее тяжелый вид закрытых повреждений мышц (см. Синдром длительного сдавления).
Открытые повреждения мышц возникают при ранениях (см. Раны) и открытых переломах. Диагноз устанавливают при осмотре (по нарушению функции М. ) и уточняют при ревизии раны. Лечение заключается в первичной хирургической обработке с удалением нежизнеспособных участков и восстановлением анатомической целости М. Чаще на мышцы накладывают П-образные кетгутовые или капроновые швы.
Воспалительные заболевания — см. Миозит.
Дистрофические заболевания мышечной ткани носят прогрессирующий характер и часто имеют наследственную (см. Миопатии, Миастения, Миатония) или аутоиммунную (дерматомиозит и др.) природу.
Опухоли могут возникать в любом органе, где имеются мышечные элементы. Они развиваются как из поперечнополосатых, так и из гладких мышц. Могут быть доброкачественными и злокачественными.
Доброкачественные опухоли. Лейомиома возникает чаще у лиц в возрасте 30—50 лет. Встречается во всех органах, где есть гладкомышечные волокна (в матке, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре, предстательной железе, коже и др.). Лейомиомы имеют округлую форму, плотноэластическую консистенцию, четко отграничены от окружающих тканей. Нередко лейомиомы бывают множественными.
Лейомиомы кожи — см. Кожа, опухоли. Рабдомиома наблюдается чаще у детей. Обычно располагается в толще мышц и в области крупных суставов. Опухоль представляет собой узел, достигающий иногда 10—15 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижный и хорошо отграниченный от окружающих тканей, имеет выраженную капсулу. Растет медленно.
Диагноз доброкачественных опухолей мышечной ткани устанавливают на основании клинических данных, результатов морфологического и дополнительных методов исследования — ультразвуковой и компьютерной томографии, ангиографии. В связи со скудной клинической картиной трудно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли. Рабдомиомы конечностей дифференцируют с миогенными саркомами и синовиомой. Миомы, исходящие из стенок внутренних органов, — с другими новообразованиями этих органов.
Лечение хирургическое. Радикальное иссечение опухоли обеспечивает излечение. При лейомиомах кожи может быть применена электроэксцизия или криодеструкция. Прогноз благоприятный.
Злокачественные опухоли. Лейомиосаркома локализуется, так же как и лейомиома, наиболее часто в матке, реже в органах желудочно-кишечного тракта, мочевом пузыре. В мягких тканях конечностей и туловища встречается редко. Составляет 4% от всех сарком мягких тканей. Опухоль имеет форму узла мягкоэластической консистенции, может достигать 15—20 см в диаметре. Протекает крайне злокачественно. Характерны множественные ранние метастазы в легкие. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются примерно у 2% больных.
Рабдомиосаркомы встречаются относительно редко — составляют 4,1%, занимая пятое место среди злокачественных опухолей мягких тканей. Наблюдаются преимущественно в зрелом и пожилом возрасте, у мужчин — в 2 раза чаще, чем у женщин. Локализуются в основном на конечностях, в области головы и шеи, в малом тазу. Полиморфная рабдомиосаркома встречается преимущественно у лиц пожилого возраста и локализуется на конечностях; альвеолярная рабдомиосаркома — у подростков и лиц молодого возраста, встречается в любых участках тела; эмбриональная рабдомиосаркома — у новорожденных и детей младшего возраста, типичная ее локализация в области малого таза. Рабдомиосаркомы могут развиваться и вне связи с мышечной тканью (в забрюшинной клетчатке, средостении, носоглотке и др.). Основной симптом рабдомиосаркомы — наличие в толще мышц единичного (иногда множественных) быстрорастущего узла. Болей и нарушения функции конечности, как правило, не бывает. Новообразование склонно к прорастанию кожи и изъязвлению. Характерно раннее гематогенное метастазирование в легкие. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются в 6—8% наблюдений. В ранних стадиях диагностика трудна. Для правильной трактовки природы поражения следует учитывать типичную локализацию в толще мышц, быстрый рост опухоли, поражение кожи и изъязвление. Окончательный диагноз устанавливают с помощью ультразвуковой и компьютерной томографии, ангиографии.
Лечение хирургическое — широкое иссечение опухоли. При рецидивах опухоли на конечностях показана ампутация (экзартикуляция). Лучевую терапию применяют с паллиативной целью при неудалимых опухолях или в послеоперационном периоде. Рабдомиосаркомы, как правило, резистентны к лучевым воздействиям. Химиотерапию используют для лечения диссеминированных форм и включают в план комбинированной терапии первичной опухоли. Наиболее активным препаратом является противоопухолевый антибиотик адриамицин. Прогноз неблагоприятный.
Операции на мышцах проводят с целью удаления патологического очага, опухоли, вскрытия абсцесса, опорожнения гематомы или для сшивания разрыва, пластики при контрактуре и др. Пересечение мышц — миотомию или полное ее удаление применяют для устранения контрактур, вызванных необратимым укорочением мышц , в тех случаях, когда не может быть проведена тенотомия. В ряде случаев мышцу используют как пластический материал для закрытия дефектов тканей, например для заполнения костных полостей при остеомиелите и др.
Для наложения швов на мышцы используют, как правило, рассасывающийся шовный материал. Швы на мышцы накладывают без большого натяжения, чтобы не вызвать нарушения их питания (см. Швы хирургические).
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М. Р. Сапина, т. 1, с. 162, М. , 1986; Даниель-Бек К.В. и Колобяков А.А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей, М. , 1979, библиогр.; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона, т. 1. с. 385, М. , 1979; Кованов В.В. и Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека, М. , 1983: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия, М. , 1983, Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н.А. Краевского и др., с. 43, М. , 1982; Трубникова Ф. Травматология и ортопедия, Киев, 1986; Хэм А. и Кормак Л. Гистология, пер. с англ., т. 3, с. 241, М. , 1983.
