- Мочегонные средства
- (diuretica; синоним: диуретики, диуретические средства) — лекарственные средства, увеличивающие выделение почками ионов натрия и воды и вызывающие в связи с этим уменьшение количества жидкости в организме
Мочегонные средства подразделяют на салуретики, калийсберегающие и осмотические диуретики. Салуретики усиливают выделение из организма ионов натрия и в меньшей степени ионов калия. К ним относят фуросемид (производное сульфамоилантраниловой кислоты) и близкий к нему по строению буметанид; кислоту этакриновую (производное феноксиуксусной кислоты): дихлотиазид, циклометиазид (производные бензотиадиазина) и близкие к ним по действию оксодолин и клопамид; эуфиллин (производное ксантина). Калийсберегающие мочегонные средства , отличающиеся тем, что одновременно с усилением выведения ионов натрия из организма задерживают выведение ионов калия, включают антагонист альдостерона спиронолактон, а также триамтерен (производное аминоптеридина) и амилорид (производное пиразинамида). Осмотическими диуретиками являются маннит и мочевина.
Основным эффектом мочегонных средств является их натрийуретическое действие, т.е. способность увеличивать выделение ионов натрия из организма вследствие уменьшения их реабсорбции в канальцах почек. В физиологических условиях с мочой выделяется менее 1% от фильтрационного заряда натрия, т.е. количества этого иона, фильтрующегося в почках, поскольку остальное его количество реабсорбируется в почечных канальцах. Способность отдельных мочегонных средств усиливать выделение ионов натрия с мочой неодинакова. Так, фуросемид, буметанид и кислота этакриновая увеличивают количество выделяемого натрия до 25% от величины фильтрационного заряда, дихлотиазид — до 8%, калийсберегающие диуретики, а также эуфиллин — до 2—5%. Т. о., натрийуретическая активность наиболее выражена у фуросемида, буметанида и кислоты этакриновой. Наименее эффективными в этом отношении являются калийсберегающие диуретики (спиронолактон и др.) и эуфиллин.
Наряду с диуретическим эффектом важным свойством мочегонных средств является их способность понижать АД. Гипотензивное действие мочегонных средств связано со снижением периферического сосудистого сопротивления вследствие понижения содержания воды и ионов натрия в сосудистой стенке и уменьшения степени ее гидратации, а также с вызываемой мочегонными средствами гиповолемией, развивающейся вследствие потери организмом ионов натрия и воды.
Под влиянием мочегонных средств усиливается выделение не только ионов натрия, но и ионов хлора и воды. Кроме того, салуретики повышают выделение ионов калия, что нежелательно, т.к. это ведет к снижению его содержания в крови и тканях и способствует развитию гипокалиемии. Некоторые мочегонные средства , в частности производные бензотиадиазина, активно секретируются клетками канальцевого эпителия и конкурентно тормозят секрецию мочевой кислоты, в результате чего повышается ее концентрация в крови. Салуретики в результате уменьшения объема внеклеточной жидкости, а также, вероятно, вследствие стимуляции зоны плотного пятна в дистальном канальце большим количеством нереабсорбировавшихся ионов хлора и натрия усиливают секрецию ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Маннит снижает секрецию ренина почками.
Диуретики различаются по локализации их эффекта в нефроне и влиянию на биофизические и биохимические механизмы транспорта ионов в канальцах почки. Фуросемид, кислота этакриновая и буметанид вызывают диуретический эффект за счет блокады активного транспорта ионов хлора в толстом отделе восходящей части петли нефрона, в связи с чем эту группу мочегонных средств обозначают как петлевые диуретики. Производные бензотиадиазина (дихлотиазид, циклометиазид) и оксодолин действуют на начальную часть дистальных канальцев. Они обладают менее выраженным, чем фуросемид, диуретическим эффектом.
Калийсберегающие диуретики действуют в области дистального отдела нефрона. Они усиливают выделение натрия с мочой, одновременно снижая выделение ионов калия и водорода. Спиронолактон является структурным аналогом и конкурентным антагонистом альдостерона — минералокортикоидного гормона коры надпочечника. Эффект других калийсберегающих диуретиков (триамтерена, амилорвда) не связан с блокадой альдостероновых рецепторов. Эти препараты непосредственно уменьшают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и калия. В результате этого нарушается обмен ионов между цитоплазмой клеток дистального канальца и внутриканальцевой жидкостью, выделение калия понижается, а натрия возрастает.
Осмотические диуретики (маннит, мочевина), фильтруясь в клубочках, повышают осмотическое давление в канальцах почек и препятствуют реабсорбции воды, главным образом в проксимальном канальце. Кроме того, в проксимальном канальце под влиянием этих мочегонных средств увеличивается проницаемость межклеточных соединений и возрастает поток жидкости из интерстиция внутрь канальца. При действии маннита и мочевины, очевидно, благодаря снижению секреции ренина почками, расширяются приводящие артериолы клубочков, вследствие чего повышается клубочковая фильтрация и увеличивается кровоток в мозговом веществе почки.
Метаболизируются мочегонные средства в различной степени. Так, большая часть фуросемида выделяется в неизмененном виде. Одним из возможных метаболитов фуросемида является его глюкуронид. Буметанид практически не метаболизируется. Кислота этакриновая метаболизируется, один из ее метаболитов представляет собой комплекс с цистеином. Наиболее значительно метаболизируется спиронолактон. Уже через 10 мин после его введения образуются метаболиты канренон и канреноат. Диуретическим эффектом обладает лишь канренон. Медленно выделяясь почками, он обусловливает диурез в течение 1 сут. и более. Триамтерен только на 1/3 выделяется почками в неизмененном виде. Его основным метаболитом является эфир триамтерена и серной кислоты, который обладает диуретическим эффектом.
Мочегонные средства применяют при застойных явлениях в большом и малом кругах кровообращения, обусловленных сердечно-сосудистой недостаточностью, при нефритах, циррозах печени с явлениями портальной гипертензии и при других состояниях, сопровождающихся развитием отечного синдрома, т.к. эти препараты первично повышают выделение ионов натрия из организма и вторично усиливают выделение воды, способствуя тем самым уменьшению отеков. Диуретики используют также при лечении гипертонической болезни и симптоматических гипертензии. При этом салуретики (производные бензотиадиазина, оксодолин) часто комбинируют с калийсберегающими диуретиками, в частности с триамтереном, а также с антагонистом альдостерона спиронолактоном.
Диуретики с максимальным натрийуретическим эффектом и минимальным латентным периодом действия (например, фуросемид, кислоту этакриновую) назначают для форсированного диуреза при острых отравлениях различными химическими соединениями. С той же целью используют маннит. Применение мочегонных средств целесообразно для профилактики ишемического повреждения почек после операций с искусственным кровообращением. Для лечения отека мозга в качестве средств дегидратационной терапии показаны осмотические диуретики и фуросемид. Для профилактики острой почечной недостаточности, особенно при ишемии почки, используют маннит и фуросемид, которые вызывают усиление тока жидкости по канальцам и тем самым препятствуют закупорке просветов канальца продуктами распада ишемизированных клеток. Препараты мочегонных средств с максимальной скоростью развития и выраженностью диуретического эффекта (фуросемид) применяют при остром отеке легких. Некоторые мочегонные средства, например производные бензотиадиазина (дихлотиазид и др.), назначают при лечении несахарного диабета, т.к. указанные препараты уменьшают жажду и способствуют снижению полиурии.
Общими противопоказаниями к применению всех мочегонных средств являются гипотензия, явления дегидратации и гиповолемии. Противопоказания для отдельных препаратов — см. таблицу.
Сравнительная характеристика основных мочегонных средств приводится в таблице.
Клинико-фармакологическая характеристика основных мочегонных средств
|
Названия препаратов и их синонимы |
Основные фармакологические свойства |
Дозы и способы применения |
Показания к применению |
Противопоказания к применению |
Побочное и токсическое действие |
Формы выпуска и условия хранения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Дихлотиазид, Dichlo-thiazidum (синонимы: гипотиазид, нефрикс и др.) |
Вызывает умерен-ный натрийурез и хлорурез. Увеличивает экскрецию калия, магния, кальция и частично бикарбо-натов. Диуретический эффект развивается через 1—2 часа после приема препарата внутрь и продолжается 10—12 ч. |
Внутрь в разовых дозах от 0,025 до 0,2 г; в легких случаях — по 0,025—0,05 г в день, в более тяжелых — по 0,1 г в день. Лицам пожилого возраста назначают в дозах 0,0125 г 1—2 раза в день. Препарат используют курсами по 3—5—7 дней с перерывами по 3—4 дня либо с перерывами через каждые 1—2 дня. При длительном применении иногда назначают по 2—3 раза в неделю. При гипертонической болезни обычно показан по 0,025— 0,05 г в день |
Отеки на почве сердечно-сосудистой недостаточности, при циррозах печени, почечной недостаточности, нефропатии беременных, несахарном диабете, гиперкальциемии |
Тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, почек, тяжелые формы сахарного диабета и подагры |
Гипокалиемия, гипохлоремичес-кий алкалоз, слабость, тошнота, рвота, сердцебиение, в редких случаях возможен дерматит |
Таблетки по 0,025 и 0,1 г. Хранение: список Б; в сухом месте |
|
Кислота этакриновая Acidum etacrynicum (синоним урегит и др.) |
Вызывает выраженный натрийурез, хлорурез, усиливает выделение калия. При приеме внутрь эффект развивается через 1/2—1 ч и продолжается 6—9 ч. При внутривенном введении эффект развивается через 15 мин и продолжается 3—4 ч |
Внутрь (после еды), начиная с 0,05 г, при необходимости дозу увеличивают до 0,1—0,2 г. Обычно препарат в указанных дозах принимают 1 раз в день (утром). Внутривенно вводят по 0,05 г. Детям раннего возраста препарат назначают только при резистентности к другим диуретикам |
Отеки сердечного и почечного происхождения, застойные явления в системе воротной вены, острый отек легких и головного мозга, острая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии, профилактика ишемического поражения почек |
Те же, что у дихлотиазида, а также анурия и беременность. При циррозе печени препарат применяют под тщательным врачебным наблюдением |
Гипокалиемия, гипохлоремичес- |
Таблетки по 0,05 г; ампулы, содержащие по 0,05 г натриевой соли этакриновой кислоты, которую растворяют перед употреблением изотоническим раствором хлорида натрия или глюкозы. Хранение: сп. Б |
|
Клопамид, (clopamidum (синоним бринальдикс) |
Обладает высокой натрийуретической активностью. По строению и действию близок к фуросемиду. При приеме внутрь эффект наступает через 1—3 ч и продолжается 8—18 ч, иногда более 24ч |
Внутрь, начиная с 0,04 г; при необходимости дозу увеличивают до 0,06 г в день. Поддерживающие дозы составляют 0,01 г в день или 0,02 г через день. Препарат принимают 1 раз в день (утром). При гипертонической болезни назначают по 0,01— 0,02 г |
Те же, что у дихлотиазида |
Те же, что у дихлотиазида |
То же, что у дихлотиазида |
Таблетки по 0,02 г. Хранение: сп. Б |
|
Маннит, Mannitum (синоним маннитол) |
Вызывает сильный натрийуретический эффект, не усиливает выделение калия. Оказывает дегидратирующее действие. Диуретический эффект начинается в первые минуты после начала внутривенного введения |
Внутривенно струйно (медленно) или капельно в виде 10—15% растворов. Разовые дозы для профилактического введения составляют 0,5 г на 1 кг массы тела, лечебные дозы — 1—1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза не должна превышать 140—180 г |
Предупреждение поражения почек при их ишемии, отек мозга, острая почечная недостаточность, застойная глаукома, купирование судорожного статуса, форсированный диурез при острых отравлениях |
Нарушения выделительной функции почек, тяжелая недостаточность кровообращения |
Обезвоживание, сопровождаю-щееся диспепсией и галлюцинациями |
Флаконы, содержащие по 30 г препарата или 15% раствор в ампулах по 200, 400 и 500 мл. Хранение: лиофилизиро-ванный маннит во флаконах хранят в обычных условиях, растворы — при температуре не выше 25° |
|
Оксодолин, Oxodolinum (синоним: гигротон, хлоргалидон и др.) |
Вызывает умеренный натрийурез и хлор-урез, усиливает выделение калия. Диуретический эффект начинается через 2—4 ч после приема внутрь и длится более суток |
Внутрь 1 раз в день в дозах от 0,025 до 0,1 г, редко 0,2 г. При достижении эффекта переходят на поддерживающие дозы 0,05—0,1 г, которые назначают через 2—3 дня |
Те же, что и у дихлотиазида |
Те же, что у дихлотиазида |
То же. что у дихлотиазида |
Таблетки по 0,05 г. Хранение: список Б: в сухом, прохладном, защищенном от света месте |
|
Спиронолак- |
Умеренно повышает выведение натрия и уменьшает выведение калия. Диуретический эффект развивается медленно (на 2—5-й день от начала лечения) |
Внутрь в суточных дозах от 0,075 до 0,3 г, которые назначают в 2—4 приема в день. При наступлении необходимого эффекта суточные дозы снижают до 0.075—0,025 г |
Отечный синдром при сердечно-сосудистой
недостаточности, асцит на почве цирроза печени, гиперальдостеро- |
Острая почечная недостаточность, нефротическая стадия хронического нефрита, азотемия, гиперкалиемия. С осторожностью применяют при неполной атриовентрикулярной блокаде |
Гиперкалиемия, гипонатриемия, тошнота, головокружение, сонлисия, кожная сыпь, обратимая форма гинекомастии |
Таблетки по 0,025 г. Хранение: сп. Б |
|
Триамтерен, Triamterenum (синоним: дитак, птерофен и др.) |
Обладает умеренно выраженной натрийуретической активностью, уменьшает выделение калия. Диуретический эффект начинается через 15—20 мин после приема препарата внутрь и продолжается 6—8 ч (иногда до 12 ч) |
Внутрь по 0,05—0,1—0,2 г в день в 1—2 приема. При одновременном применении с салуретиками назначают в меньших дозах, например 0,025 г триамтерена и 0.0125 г дихлотиазида |
Те же, что и у спиронолактона |
Гиперкалиемия |
Гиперкалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, повышение содержания мочевины в крови, тошнота, рвота, головная боль |
Капсулы, содержащие по 0,05 г триамтерена. Хранение: список Б |
|
Фуросемид, Furosemidum (синоним: лазикс, фурантрил и др.) |
Вызывает очень выраженный натрийурез, хлорурез, усиливает выделение калия. При приеме внутрь эффект развивается через 1/2—1 ч и продолжается 4—8 ч, при внутривенном введении эффект развивается через несколько минут и продолжается 11/2—3 ч |
Внутрь по 0,04 г 1 раз в день (утром). При недостаточном эффекте увеличивают дозу до 0,08—0,12 г. Внутривенно и внутримышечно вводят по 0,02 г 1 раз в два дня, в тяжелых случаях — по 0,02—0.04 г 1 раз в день. При отеке легких назначают внутривенно 0,02—0,06 г препарата |
Внутрь по 0,04 г 1 раз в день (утром). При недостаточном эффекте увеличивают дозу до 0.08—0,12 г. Внутривенно и внутримышечно вводят по 0,02 г 1 раз в два дня, в тяжелых случаях — по 0,02—0.04 г 1 раз в день. При отеке легких назначают внутривенно 0,02—0,06 г препарата |
Тяжелая почечная недостаточность, тяжелые поражения печени |
Гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, обострение латентной подагры, усиление ототоксического и нефротоксического действия аминогликозидных антибиотиков |
Таблетки по 0,04 г; ампулы по 2 мл 1% раствора. Хранение: список Б |
|
Цикломети- |
По химическому строению и действию близок к дихлотиазиду, но несколько активнее его. Диуретический эффект развивается через 2—4 ч после приема препарата внутрь и продолжается 10—12 ч |
Внутрь по 0,0005 г в день, в тяжелых случаях — по 0,001—0,0015 г в день. Увеличение дозы выше 0,002 г не эффективно. Детям назначают внутрь по 0,00025—0,0005 г в день или 1 раз в 2—3 дня |
Те же, что у дихлотиазида |
Те же, что у дихлотиазида |
Те же, что у дихлотиазида |
Таблетки по 0,0005 г. Хранение: список Б |
Библиогр.: Лебедев А.А. Диуретики и кровообращение, М., 1984, библиогр.; Лебедев А.А. и Дубищев А.В. Клиническая фармакология диуретиков, Куйбышев, 1985, библиогр.