- Кашель
- (tussis) — рефлекторный акт, характеризующийся редким нарастанием внутригрудного давлений за счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и толчкообразным форсированным выдохом, при котором из дыхательных путей активно удаляется их содержимое
Кашлевой рефлекс начинается обычно с чувствительных окончаний блуждающего нерва в дыхательных путях или с рецепторов плевры, от которых раздражение передается в кашлевой центр продолговатого мозга. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры большого мозга; он может быть подавлен или вызван произвольно. В подавляющем большинстве случаевкашля обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Выделяют также кашель центрального происхождения (в т.ч. кашель как проявление невроза, или невротический кашель) и рефлекторныйкашель, обусловленный раздражением рецепторов слухового прохода, пищевода и другой локализации вне дыхательных путей.
Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами кашля в дыхательных путях являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых складок и подскладочного пространства, а также бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям. Рефлексогенные зоны плевры расположены преимущественно в прикорневых зонах и реберно-диафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других ее участков. Вызватькашель раздражением самой легочной ткани в эксперименте не удается. При патологических процессах, ограниченных по локализации легочной паренхимой,кашель возможен либо при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс плевры.
Кашель не является специфическим признаком какой-либо болезни, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления кашля, в частности его силы, постоянства или периодичности. тембра и звучности, болезненности, выделения мокроты (влажныйкашель) или ее отсутствия (сухойкашель). Однократный приступ сильногокашля возникает при вдыхании дыма и других раздражающих веществ, при попадании в дыхательные пути инородного тела или кусочков пищи. Постоянный несильныйкашель (покашливание) наблюдается при хронических заболеваниях глотки и гортани, застойном бронхите при болезнях сердца, туберкулезе легких, разной силы — при хроническом трахеите, бронхите. В период обострения хронического трахеобронхита чувствительность кашлевых рецепторов к раздражениям повышается, икашель провоцируется даже малораздражающими запахами и сменой температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Периодическийкашель бывает в связи с острыми респираторными заболеваниями, а также у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом, у больных бронхиальной астмой.
Звучный грубый (так называемый лающий кашель) часто наблюдается при остром ларингите, а у детей — при крупе. Лающий кашель, как правило, сочетается с охриплостью голоса или афонией. Довольно резким может быть кашель при трахеобронхите, плеврите, пневмонии. Беззвучный кашель бывает при параличе или разрушении голосовых складок (сочетается с афонией), наличии трахеостомы, а также при значительной слабости больного. Глухой ослабленный кашель типичен для хронического обструктивного бронхита, осложненного эмфиземой легких. У детей при туморозном бронхоадените появляется битональный кашель, при котором к грубому основному тону присоединяется музыкальный высокий обертон.
Своеобразной особенностью отличается судорожный, или конвульсивный,кашель, возникающий приступами, чаще по ночам. Судорожныйкашель характеризуется следующими подряд друг за другом кашлевыми толчками, прерывающимися длинными и громкими вдохами; нередко приступыкашля повторяются (реприз) и сопровождаются рвотой. Такойкашель типичен для коклюша.
Сухой кашель (К. раздражения, бесполезный К.) наблюдается при экспираторном стенозе трахеи (надсадный К.), поражении плевры. средостения, патологических процессах (часто невоспалительных) в окружности бронхов (сдавление опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты) и верхних дыхательных путей, попадании в дыхательные пути инородного тела. Он часто бывает мучительным, надсадным. Сухим обычно называют также кашель, возникающий в самом начале острого ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии и как эквивалент приступа бронхиальной астмы. Однако при этих заболеваниях чаще речь идет окашле со скудной мокротой, чем о сухом.
Кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гиперсекрецией бронхиальной слизи, образованием экссудата в дыхательных путях (бронхиты, пневмонии) или поступлением в них жидкости (например, при прорыве паразитарной кисты легких). Большое количество мокроты бывает при наличии сообщающихся с бронхами полостей, в которых накапливаются продукты секреции, экссудации и тканевого распада (бронхоэктазы, абсцессы). Кашель с мокротой обычно возникает по мере накопления в бронхах раздражающих продуктов (слизи, гноя) и прекращается после откашливания.
При хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, особенно у курильщиков, кашель обычно наблюдается утром (откашливание мокроты, образовавшейся в дыхательных путях за ночь), особенно при умывании, хотя он может появляться и в более ранние часы. К. в ночное время часто связан с физиологическим ночным усилением тонуса блуждающего нерва либо обусловлен продвижением мокроты под действием силы тяжести из полостей (бронхоэктазов, абсцессов) в бронхи при горизонтальном положении больного (так называемый дренаж положением, или постуральный дренаж). Нередко ночной кашель в сочетании с бронхоспазмом наблюдается при аллергическом бронхите, бронхиальной астме, сердечной астме. Он возможен также при локализации патологического процесса в зонах повышенной рецепторной чувствительности (увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, туберкулез легких и др.).
Диагностическое значение имеет характер отделяемой при кашле мокроты, К. со стекловидной, слизистой, вязкой мокротой наблюдается при бронхиальной астме, а также при трахеите и остром бронхите в начале заболевания; в дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной. При острой очаговой пневмонии отделяется слизисто-гнойная мокрота (иногда кровянистая), при крупозной — ржавая мокрота. При хронической пневмонии с бронхоэктазами, абсцессе и гангрене легких мокрота гнойная, нередко имеет неприятный запах, иногда зловонная. При наличии туберкулезной каверны кашель бывает с гнойной, монетообразной мокротой. Кашель с кровянистой мокротой наблюдается при инфаркте легкого, туберкулезе, раке бронхов, при застое крови в легких, например при пороках сердца. Кашель с мокротой, имеющей вид малинового желе, является поздним симптомом бронхогенного рака.
Частый упорный кашель, особенно в виде длительных приступов, сопровождается повышением внутригрудного давления и может способствовать постепенному развитию эмфиземы легких, гипертензии малого круга кровообращения, формированию легочного сердца. Повышение давления в венах большого круга кровообращения во времякашель иногда приводит к появлению мелких кровоизлияний в сосудах склер, в системе бронхиальных вен и др. Приступ сильногокашля может осложниться обмороком, потерей сознания, нарушениями сердечного ритма и даже эпилептиформным припадком (см. Беттолепсия). При буллезной эмфиземе легких сильный К. может вызвать разрыв альвеол и пневмоторакс.
В терапевтических мероприятиях при К. любой природы решающее значение имеет лечение основного заболевания. К., обеспечивающий эффективный дренаж бронхов, не следует подавлять, В этих случаях усиливают его очистительную функцию, назначая отхаркивающие средства, бронхорасширяющие средства. Для успокоения мучительного К. применяют противокашлевые средства с учетом того, что многие из них (например, кодеин, дионин, гидрокодон, текодин) относятся к препаратам опийной группы, подавляющим функцию дыхательного центра (т.е. могут быть противопоказаны при дыхательной недостаточности) и вызывающим пристрастие. При необходимости длительного назначения лекарств, подавляющих К., предпочтительны ненаркотические противокашлевые средства, преимущественно влияющие на кашлевые рецепторы и в меньшей степени на рецепторы продолговатого мозга (глауцин, либексин и др.).