- Гепатозы
- (hepaloses hēpar, hēpat [os] печень +-ōsis) — общее название ряда болезней печени, характеризующихся нарушением обмена веществ в гепатоцитах с развитием в них дистрофических изменений при отсутствии либо незначительной выраженности воспалительных явлений
В зависимости от природы нарушения обмена веществ в гепатоцитах различают два типа гепатоза — стеатоз печени и пигментные гепатозы. Пигментные гепатозы (доброкачественные гипербилирубинемии) представляют собой группу наследственно обусловленных энзимопатий, характеризующихся нарушением обмена билирубина и проявляющихся стойкой или перемежающейся желтухой при отсутствии выраженных изменений структуры и функции печени, явных признаков повышенного гемолиза и холестаза. Пигментные гепатозы имеют чаще семейный характер и обусловлены недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Каждый из пигментных гепатозов вызван нарушением преимущественно одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме; характерно высокое содержание в печеночных клетках и по ходу желчных капилляров пигмента различной (от золотистой до темно-коричневой) окраски — липофусцина. Основными среди пигментных гепатозов являются синдромы Криглера — Найяра (I и II типа), Жильбера, Дубина — Джонсона и Ротора.
Синдром Криглера — Найяра характеризуется полной или почти полной неспособностью печени связывать (конъюгировать) билирубин вследствие дефицита фермента УДФглюкуронозилтрансферазы. При синдроме Криглера — Найяра I типа отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования. Гипербилирубинемия, как правило, появляется в первые дни или часы после рождения. Характерна интенсивная желтуха, в большинстве случаев сопровождающаяся прокрашиванием ядер больших полушарий и ствола головного мозга (ядерная желтуха); содержание непрямого билирубина в сыворотке крови в 15—50 раз выше нормы, в желчи обнаруживают лишь следы билирубина. Симптомы поражения нервной системы появляются в раннем возрасте. У детей наблюдаются повышение мышечного тонуса, нистагм, опистотонус, атетоз, тонические и клонические судороги, они отстают в психическом и физическом развитии. При синдроме Криглера — Найяра II типа отмечается аутосомно-доминантный тип наследования. Желтуха менее интенсивна, содержание непрямого билирубина в крови в 5—20 раз выше нормы. Неврологические нарушения не выражены.
Синдром Жильбера (синоним: ювенильная интермиттирующая желтуха, синдром Мейленграхта) развивается вследствие снижения способности клеток печени захватывать и связывать билирубин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Болеют преимущественно мужчины. Заболевание обычно выявляется в юношеском возрасте, нередко в связи с вирусным гепатитом. Синдром Жильбера, впервые выявленный после перенесенного острого вирусного гепатита, получил название постгепатитной гипербилирубинемии. Основное проявление синдрома Жильбера — иктеричность склер. Желтушное окрашивание кожи встречается лишь у отдельных больных. Часто наблюдаются астенический синдром (быстрая утомляемость, слабость, головокружение) и вегетативные расстройства (потливость, нарушения сна и др.), диспептические явления (тошнота, отсутствие аппетита и др.), тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье. В ряде случаев жалобы отсутствуют, а заболевание проявляется лишь периодически возникающей желтухой. Характерно нарастание желтухи и гипербилирубинемии при эмоциональном стрессе или физическом напряжении, острых инфекционных процессах, после употребления алкоголя. Печень и селезенка чаще не увеличены. Иногда отмечается незначительное (на 1—2 см) увеличение печени, при этом она остается мягкой, безболезненной при пальпации. Функциональные пробы печени не изменены. В отдельных случаях выявляются небольшой ретикулоцитоз и незначительное снижение осмотической резистентности эритроцитов, при этом суточная экскреция билирубина и уробилиновых тел не изменена. Болезнь протекает длительно, с периодическими обострениями.
Для синдрома Дубина — Джонсона характерно нарушение экскреции связанного пигмента из гепатоцитов, приводящее к его регургитации. Предполагают аутосомно-доминантный тип наследования. Этот синдром чаще встречается у мужчин, выявляется обычно в молодом возрасте, в отдельных случаях сразу после рождения. Клинические проявления выражены ярче, чем при других пигментных гепатозах Отмечаются повышенная утомляемость, плохой аппетит, боли вплоть до колики в правом подреберье, поносы, выраженная желтуха, которая, как правило, бывает постоянной и сопровождается небольшим кожным зудом. У некоторых больных незначительно увеличиваются печень и селезенка. В сыворотке крови повышается содержание преимущественно прямого билирубина, наблюдаются билирубинурия, понижение содержания уробилиновых тел в кале и моче. Характерно нарушение экскреторной функции печени, выявляемое с помощью бромсульфалеиновой пробы (поздний повторный подъем содержания бромсульфалеина) или при исследовании с бенгальским розовым. В сыворотке крови может повышаться активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Особенность синдрома — необычная окраска печени (от зелено-серой до коричнево-черной), выявляемая при лапароскопии. При гистологическом исследовании ткани печени в центре долек обнаруживают значительные отложения крупнозернистого темно-коричневого пигмента.
Синдром Ротора протекает подобно синдрому Дубина — Джонсона, однако отличается от него меньшей выраженностью нарушений экскреции билирубина. При сходстве клинической картины и лабораторных данных отмечается отсутствие нарушения экскреторной функции печени; при гистологическом исследовании ткани печени отложений темного пигмента, обнаруживаемых при синдроме Дубина — Джонсона, не выявляется.
Диагноз пигментных гепатозов устанавливают на основании семейного характера заболевания, клинической картины и данных лабораторного исследования. Дифференциальный диагноз при синдроме Криглера — Найяра проводят с желтухами новорожденных, обусловленными усиленным гемолизом различного генеза: вследствие несовместимости групп крови матери и ребенка, наследственных гемолитических анемий (см. Анемии, Гемолитическая болезнь плода и новорожденного). Дифференциальный диагноз при синдроме Жильбера проводят с гемолитическими анемиями и в первую очередь с микросфероцитарной. При этом следует учитывать интермиттирующий или постоянный характер нерезко выраженной желтухи, наличие гипербилирубинемии с повышением преимущественно или исключительно непрямой фракции билирубина, нормальное содержание в моче билирубина, в моче и кале — уробилиновых тел, а также отсутствие таких характерных для гемолитической анемии признаков, как значительное укорочение продолжительности жизни и снижение осмотической резистентности эритроцитов, выраженное изменение их морфологических свойств. В сложных случаях, например при сочетании синдрома Жильбера с хроническим персистирующим гепатитом, прибегают к биопсии печени с последующим гистологическим исследованием ее ткани. Синдромы Дубина — Джонсона и Ротора дифференцируют с хроническим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени на основании данных лапароскопии и пункционной биопсии. Патогномоничным признаком при синдроме Дубина — Джонсона являются изменения бромсульфалеиновой пробы при отсутствии изменений других функциональных проб печени.
Больные пигментными гепатозами нуждаются в ограничении физических и нервных нагрузок. При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта в периоды ремиссии специальной диеты не требуется; в период усиления симптомов назначают диету № 5 (см. Питание лечебное). В случае возникновения сопутствующей инфекции в желчном пузыре показаны желчегонные средства, тюбаж, антибиотики широкого спектра действия. При синдроме Криглера — Найяра I типа применяют фототерапию с использованием ламп дневного света, прямого солнечного света, внутривенно вливают растворы альбумина, производят заменные переливания крови. При обострении синдромов Криглера — Найяра II типа и Жильбера назначают лекарственные препараты, способствующие индукции ферментов, осуществляющих связывание билирубина: фенобарбитал по 30—180 мг в сутки в течение 2—4 нед., зиксорин по схеме (по 0,2 г 2—3 раза в день в течение 2 нед. — 1 мес.). Лечение синдромов Дубина — Джонсона и Ротора не разработано.
Прогноз при синдроме Криглера — Найяра I типа неблагоприятный. Большинство больных умирают в раннем детском возрасте вследствие ядерной желтухи или интеркуррентных заболеваний. При синдроме Криглера — Найяра II типа процесс протекает более благоприятно — больные обычно доживают до зрелого возраста. Прогноз при синдромах Жильбера, Дубина — Джонсона, Ротора благоприятный, трудоспособность больных сохранена.
Библиогр.: логинов А.С. и Аруин Л.И. Клиническая морфология печени, М., 1985; Подымова С.Д. Болезни печени, с. 44, М., 1984.