Врождённая дисфункция коры надпочечников

    Врождённая дисфункция коры надпочечников

(синоним: адреногенитальный синдром, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников, синдром Апера — Галле) — заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза стероидных гормонов в коре надпочечников

. Наиболее часто причиной этого нарушения является врожденный дефект ферментных систем 21-гидроксилазы (стероид-21-гидроксилазы) и 11b-гидроксилазы (стероид-11b-гидроксилазы), которые участвуют в синтезе глюко- и минералокортикоидов (см. Кортикостероидные гормоны): нарушение синтеза глюкокортикоидов приводит к дефициту кортизола. Дефект 21-гидроксилазы обусловливает развитие двух клинических форм болезни — неосложненной (простой, или вирилизирующей) и сольтеряющей, а дефект 11b-гидроксилазы — развитие гипертонической формы. Компенсация гормонального дисбаланса, вызванного нарушением синтеза кортикостероидов, обеспечивается тем, что гипоталамо-гипофизарная система вырабатывает повышенные количества АКТГ, а надпочечники в избытке секретируют предшественников глюкокортикоидов (в основном 17-ОН-прогестерон) и андрогены (см. Половые гормоны), т.е. те стероиды, в синтезе которых дефектные ферментные системы участия не принимают.

    Схема нарушения стероидогенеза едина для всех форм врождённой дисфункции коры надпочечников . Однако при сольтеряющей форме нарушается также синтез минералокортикоидов. Возникающий при этом дефицит альдостерона является причиной усиленного выведения натрия с мочой, обезвоживания организма, задержки калия, азотемии, развития ацидоза, повышения активности ренина плазмы крови. При гипертонической форме помимо дефицита кортизола и избытка андрогенов отмечают выраженное нарушение синтеза минералокортикоидов, сопровождающееся не только дефицитом альдостерона, но и гиперпродукцией предшественника альдостерона — дезоксикортикостерона, обладающего натрийзадерживающим и гипертензивным эффектами.

    Клиническая картина при неосложненной форме врождённой дисфункции коры надпочечников характеризуется вирилизацией организма (см. Вирильный синдром). У плода надпочечники начинают функционировать с 12-й недели внутриутробной жизни, когда происходит дифференциация пола, поэтому избыток надпочечниковых андрогенов вызывет внутриутробную вирилизацию плода женского пола, ведущую к развитию ложного женского гермафродитизма. У плода мужского пола избыток андрогенов не нарушает нормального течения процесса дифференциации пола. После рождения избыток андрогенов является причиной андрогенизации девочек и гиперандрогении у мальчиков.

    У девочек наружные половые органы с рождения имеют смешанное строение, внутренние половые органы женского типа, яичники, правильно сформированы и способны при снижении концентрации андрогенов в крови нормально функционировать. Строение наружных половых органов нередко является причиной установления у таких девочек мужского паспортного пола. Впоследствии у них развивается клиническая картина гетеросексуального преждевременного полового созревания: появляется половое оволосение мужского типа, увеличивается клитор, снижается тембр голоса, усиленно развивается мускулатура, ускоряется рост тела, костный возраст опережает паспортный.

    У мальчиков избыточное содержание надпочечниковых андрогенов вызывает развитие изосексуального ложного преждевременного созревания: вторичные половые признаки у таких мальчиков появляются рано и сочетаются с ускоренным физическим развитием, преждевременным закрытием зон роста, малыми размерами яичек.

    Клиническая картина сольтеряющей формы врождённой дисфункции коры надпочечников помимо признаков вирилизации характеризуется симптомами минералокортикоидной недостаточности, с первых недель жизни проявляющейся медленным увеличением массы тела, срыгиванием, рвотой, обезвоживанием организма, гипонатриемией и гиперкалиемией, т.е. симптомами острой недостаточности надпочечников.

    Гипертоническая форма врождённой дисфункции коры надпочечников помимо вирилизации характеризуется повышенным АД. Нередко артериальная гипертензия у таких больных приобретает злокачественное течение. Обычная гипотензивная терапия, как правило, не дает эффекта.

    Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины: наличия у девочек гермафродитного строения половых органов и признаков постнатальной андрогенизации; у мальчиков — признаков преждевременного полового созревания, у детей обоего пола — признаков ускоренного темпа роста с опережающим костным возрастом, преждевременного закрытия зон роста и в итоге низкорослости. При биохимическом исследовании выявляют повышенную концентрацию АКТГ и 17-ОН-прогестерона в крови, повышенное содержание 17-кетостероидов и прегнантриола в моче. При гипертонической форме помимо этих признаков диагностическое значение имеет артериальная гипертензия с выраженной гипотензивной реакцией на введение глюкокортикоидных препаратов. При сольтеряющей форме у девочек характерно сочетание гермафродитного строения половых органов и симптомов потери соли. Наличие гиперкалиемии подтверждает диагноз. У мальчиков диагноз этой формы врождённой дисфункции коры надпочечников затруднен по той причине, что к моменту появления симптомов потери соли очевидных симптомов андрогенизации (преждевременного полового созревания) еще нет. Характерные нарушения в концентрации электролитов в крови, повышение содержания 17-кетостероидов в моче, 17-ОН-прогестерона и активности ренина в плазме крови позволяют уточнить диагноз.

    Дифференциальный диагноз у новорожденных девочек следует проводить с другими вариантами гермафродитизма. Сочетание положительных результатов при исследовании полового хроматина и повышенной экскреции с мочой 17-кетостероидов характерно для врождённой дисфункции коры надпочечников . У девочек более старшего возраста с признаками постнатальной андрогенизации врождённой дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися гетеросексуальным преждевременным созреванием (андростеромой, вирилизирующей опухолью яичников). Гермафродитное строение наружных половых органов с рождения и положительные результаты пробы с глюкокортикоидными препаратами характерны только для врождённой дисфункции коры надпочечников .

    У мальчиков с преждевременным половым созреванием врождённую дисфункцию коры надпочечников дифференцируют с другими вариантами изосексуального преждевременного созревания: церебральным, идиопатическим, а также с андростеромой и опухолью яичка. Малые размеры яичек (относительно степени полового развития) и положительные результаты пробы с глюкокортикоидными препаратами свидетельствуют о врождённой дисфункции коры надпочечников .

    Сольтеряющая форма врождённой дисфункции коры надпочечников у мальчиков должна быть дифференцирована от пилоростеноза, токсической диспепсии и надпочечниковой недостаточности другой этиологии: врожденной гипоплазии или апоплексии надпочечников, изолированного дефицита минералокортикоидов. Для сольтеряющей формы характерны гипонатриемия и гиперкалиемия, повышение концентрации 17-ОН-прогестерона в крови и усиление экскреции с мочой 17-кетостероидов,

    Лечение у детей проводится под контролем педиатра-эндокринолога, у взрослых контроль за лечением осуществляет эндокринолог, а у женщин — гинеколог. Продолжительность лечения зависит от степени тяжести заболевания. Больные с тяжелыми формами В. д. к. н нуждаются в пожизненной заместительной терапии. Лечение направлено прежде всего на ликвидацию дефицита жизненно важных гормонов и, как следствие, нормализацию содержания АКТГ и андрогенов в крови. При неосложненной и гипертонической формах заболевания лечение проводят препаратами глюкокортикоидных гормонов. Дозу препарата подбирают под контролем содержания 17-кетостероидов в суточном количестве мочи. При сольтеряющей форме врождённой дисфункции коры надпочечников помимо глюкокортикоидов больные нуждаются в заместительной терапии препаратами, обладающими минералокортикоидным эффектом (дезоксикортикостерона ацетатом в инъекциях или флюорокортизона ацетатом в таблетках). Дозу подбирают под контролем содержания электролитов в сыворотке крови. В стрессовых ситуациях доза вводимых гормонов должна быть повышена в 2—5 раз. Лечение острой недостаточности надпочечников — см. Аддисонова болезнь.

 

    Библиогр.: Руководство по клинической эндокринологии, под. ред. В.Г. Баранова, с. 237, Л., 1977; Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология (проблемы фармакотерапии), М., 1983.