- Влагалище
- (vagina) — внутренний половой орган женщины
Стенка влагалища состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной (соединительнотканной) оболочек. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в котором различают три основные слоя: базальный, промежуточный и поверхностный, или функциональный. Эпителий претерпевает изменения, обусловленные изменениями секреции гормонов яичника в связи с возрастом, фазами менструального цикла и беременностью. Наибольшая толщина эпителия отмечается у женщин детородного возраста в середине менструального цикла; при этом в цитоплазме эпителиальных клеток содержится максимальное количество гликогена. Аналогичные изменения возникают у новорожденных девочек за счет влияния эстрогенных гормонов матери. Железы в слизистой оболочке В. отсутствуют.
В результате сокращений собственных мышечных волокон, мышц тазового дна влагалище способно менять форму, диаметр и глубину. В период полового возбуждения увеличивается кровенаполнение В. , усиливается транссудация (выход жидкой части крови из капилляров и венул) в просвет В. , происходит его удлинение. Слизистая оболочка обладает способностью к всасыванию плазмы спермы. При беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных и соединительнотканных элементов влагалище удлиняется и расширяется. В родах оно сильно растягивается; примерно через неделю после родов происходит уменьшение его размеров, но просвет В. остается более широким.
В просвете влагалища содержится 0,5—1,5 мл жидкости, представляющей собой транссудат кровеносных и лимфатических сосудов, секрет желез эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки. В жидкости присутствуют клетки влагалищного эпителия, разнообразная бактериальная флора, а также молочная кислота, способствующая самоочищению влагалища.
Исследование В. является частью гинекологического обследования и включает внутреннее влагалищное (пальцевое) исследование, прямокишечно-влагалищное исследование, осмотр с помощью влагалищных зеркал. Осмотр влагалища у детей и девственниц с использованием специальных маленьких влагалищных зеркал с осветительной системой или оптического прибора (вагиноскопа) называют вагиноскопией. Для исследования слизистой оболочки В. может быть использован кольпоскоп (см. Кольпоскопия). При пороках развития влагалища применяют прямокишечно-брюшностеночное, рентгенологическое (вагинографию) и ультразвуковое исследование.
Большое значение имеют лабораторные методы исследования влагалищного содержимого — определение рН, микроскопия влагалищного мазка, позволяющая установить его клеточный состав, характер микрофлоры. В зависимости от клеточного состава, характера микрофлоры и рН влагалищного содержимого у взрослых женщин различают четыре степени чистоты влагалища. При первой степени чистоты реакция содержимого В. кислая, во влагалищном мазке обнаруживают большое количество эпителиальных клеток и палочек Дедерлейна, лейкоциты и патогенные микробы отсутствуют. При второй степени чистоты в содержимом влагалища появляются отдельные лейкоциты, количество палочек Дедерлейна уменьшается, определяются отдельные патогенные микробы; реакция среды кислая. Третья степень характеризуется наличием во влагалищном мазке значительного количества лейкоцитов и отдельных представителей патогенной и условно-патогенной микрофлоры (например, стрептококки, стафилококки, кишечные палочки), малым числом палочек Дедерлейна, слабокислой или слабощелочной реакцией влагалищного содержимого. При четвертой степени чистоты во влагалищном мазке отсутствуют палочки Дедерлейна, определяются разнообразная патогенная и условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечные палочки, иногда трихомонады, хламидии), большое количество лейкоцитов, реакция влагалищного содержимого щелочная. Нормой считается первая и вторая степень чистоты В. , третья и четвертая свидетельствуют о воспалительном процессе. У новорожденных девочек реакция влагалищного содержимого кислая, в нем обнаруживают палочки Дедерлейна. В последующем, вплоть до периода полового созревания, реакция влагалищного содержимого щелочная или нейтральная. В нем могут выявляться стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, что играет определенную роль в возникновении воспалительных процессов. Примерно к 13 годам реакция влагалищного содержимого сдвигается в кислую сторону, что обусловлено образованием молочной кислоты вновь появившимися палочками Дедерлейна.
Цитологическое исследование влагалищного мазка (определение клеточного состава и соотношения между числом клеток различных слоев эпителия) позволяет судить о гормональной активности яичников (см. Цитологическое исследование, в акушерстве и гинекологии).
Патология. Пороки развития (рис. 2) включают отсутствие всего влагалища в результате нарушения образования его зачатка — аплазию всего влагалища, или агенезию влагалища (рис. 2, б); отсутствие части В. вследствие нарушения формирования влагалищной трубки — аплазию нижней (рис. 2, в), средней (рис. 2, г) или верхней трети (рис. 2, д) влагалища, аплазию нижних или верхних двух третей влагалища ; частичную или полную продольную перегородку (удвоение) влагалища (рис. 2, е); поперечную перегородку влагалища (рис. 2, ж). Часто эти пороки сочетаются с пороками развития матки и органов мочевыводящей системы. В детском возрасте пороки развития В. , как правило, клинически не проявляются. В период полового созревания при нормально развитой матке вследствие препятствия оттоку менструальной крови (например, при аплазии всего влагалища или его части) возникают циклические (ежемесячные) боли в низу живота, вызванные скоплением менструальной крови в матке (гематометра), маточных трубах (гематосальпинкс), а при аплазии нижней или средней части В. — в вышележащей его части (гематокольпос). В случае присоединения инфекции повышается температура тела, возможны симптомы раздражения брюшины (см. Перитонит). Если имеются две нормально развитые, функционирующие матки и два влагалища, одно из которых замкнуто — добавочное замкнутое влагалище (рис. 2, з), менструальная кровь скапливается в замкнутом влагалище и соответствующей ему матке, а иногда и в маточной трубе, в то время как из второй матки кровь выделяется обычным путем. В этом случае при менструации возникают периодические боли в низу живота, обусловленные гематокольпосом и гематометрой. При пороках развития В. , сочетающихся с аплазией матки, больные обращаются за медпомощью, как правило, в период полового созревания в связи с отсутствием менструаций.
В случае появления циклических болей в животе у девочек и период полового созревания (независимо от наличия или отсутствия менструаций) необходима консультация детского гинеколога. Диагноз устанавливают при гинекологическом исследовании, включающем осмотр наружных половых органов, прямокишечно-брюшностеночное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, а при возможности — вагиноскопию и вагинографию.
Лечение пороков развития оперативное: при аплазии всего влагалища производят кольпопоэз — создание искусственного влагалища; при аплазии части В. — операции, направленные на восстановление отсутствующей его части; перегородку В. , препятствующую оттоку менструальной крови, максимально иссекают. Прогноз в отношении детородной функции зависит от вида порока, например при аплазии нижней и средней трети влагалища он благоприятный.
Повреждения вплоть до разрывов возникают главным образом во время родов, например вследствие неосторожных манипуляций при наложении акушерских щипцов. Лечение оперативное с ушиванием стенки влагалища . Повреждение В. возможно также при введении в него инородного тела (см. Инородные тела, матки и влагалища), в частности при попытке прерывания беременности, мастурбации. В случае длительного прижатия стенок влагалища предлежащей частью плода во время родов может наступить некроз стенки с образованием свищей, соединяющих В. с соседними органами (см. Роды).
Заболевания. Наиболее частым заболеванием влагалища является воспаление его слизистой оболочки — кольпит, в т.ч. вызванный гонококками, трихомонадами, хламидиями, вирусами. На слизистой оболочке В. могут локализоваться мягкий шанкр, крайне редко — твердый шанкр (см. Сифилис). У некоторых молодых женщин на фоне воспалительных заболеваний иногда возникает судорожное сужение входа во влагалище при попытке полового сношения или во время гинекологического осмотра, обусловленное сокращением мышц преддверия влагалища и тазового дна, — ложный вагинизм; истинный вагинизм связан с психогенными факторами (см. Вагинизм). В ряде случаев повреждения (механические, термические, химические, лучевые) и воспалительные процессы могут приводить к сужению и заращению или атрезии, влагалища (см. Гинатрезия), что требует оперативного лечения. Возможно опущение и выпадение В. (см. Выпадение матки).
Кисты влагалища , как правило, однокамерные, круглой или овоидной формы, диаметр их обычно не более 7—9 см. При небольших кистах субъективные симптомы часто отсутствуют; при больших кистах отмечается затруднение или боль при половых сношениях. Дифференциальный диагноз проводят с цистоцеле, ректоцеле, дивертикулом мочеиспускательного канала (см. Мочеиспускательный канал). Лечение кист влагалища оперативное (вылущивание), прогноз благоприятный.
Опухоли. Доброкачественные опухоли В. (миома, папиллома, гемангиома) встречаются редко. Миома влагалища — обычно одиночный небольшой плотный узел, который по мере роста выпячивает стенку В. или располагается в его просвете (на широком основании или на тонкой ножке). Редко наблюдаются миомы больших размеров, которые вызывают ощущение инородного тела во влагалище , затрудняют половые сношения, могут обусловить сдавление соседних органов, нарушения мочеиспускания и дефекации. Папиллома влагалища может быть одиночной или множественной. Представляет собой сосочковое разрастание эпителия слизистой оболочки, напоминающее по виду цветную капусту. При пальпации опухоль мягкая, не кровоточит. Гемангиома влагалища имеет синевато-багровый цвет, мягкую консистенцию.
Диагноз доброкачественных опухолей В. основывается на результатах осмотра, пальпации, цитологических и гистологических исследований. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.
Среди злокачественных опухолей влагалища чаще встречается рак (обычно плоскоклеточный). Возникает преимущественно в возрасте 40—60 лет В большинстве случаев поражается задняя стенка В. в верхней ее трети. Опухоль чаще экзофитная, плотная, легко ранимая. Первым симптомом являются кровянистые выделения при половом сношении. В связи с изъязвлением опухоли появляются водянистые, сукровичные выделения, временами возникают кровотечения; позднее присоединяются боли и нарушаются функции соседних органов, отмечаются анемия, общая слабость, кахексия. Характерно лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы обнаруживаются редко. Возможен переход опухолевого процесса на прямую кишку и мочевой пузырь.
Различают следующие стадии рака влагалища: I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без метастазов; II стадия — опухоль больших размеров с инфильтрацией околовлагалищной клетчатки с одиночными подвижными метастазами в паховых лимфатических узлах; III стадия — опухоль занимает более двух третей влагалища с инфильтрацией околовлагалищной клетчатки и переходом на стенку таза, множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — опухоль распространяется на мочевой пузырь, прямую кишку или имеются отдаленные метастазы. Диагноз устанавливают на основании клинических данных и результатов цитологического и гистологического исследования. Лечение преимущественно сочетанное лучевое (дистанционная и внутриполостная лучевая терапия). Прогноз чаще неблагоприятный.
Саркома влагалища наблюдается крайне редко. У девочек возникает в возрасте до 3 лет, характеризуется быстрым ростом и склонностью к распаду. Вначале появляется небольшой узелок, который быстро увеличивается в размерах и принимает полипозную или гроздевидную форму. Опухоль умеренно кровоточит при прикосновении. Отмечаются гноевидные с примесью крови выделения из В. Лечение комплексное, включающее хирургическое удаление опухолевых разрастаний с последующей внутриполостной и дистанционной гамма-терапией и повторными курсами химиотерапии. Прогноз крайне неблагоприятный.
Саркома влагалища у взрослых может быть узловатой или диффузной, с метастазами в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Клинические проявления слабо выражены. При изъязвлении появляются серозно-кровянистые и гнойные выделения с примесью крови. По мере роста опухоли присоединяются ощущения инородного тела во В. , боли, кровотечение, расстройство мочеиспускания. Лечение преимущественно сочетанное лучевое (дистанционная и внутриполостная лучевая терапия) с последующей химиотерапией. При узловатой форме саркомы влагалища возможно оперативное вмешательство — радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Прогноз неблагоприятный, но лучше, чем при саркоме В. у детей. Описаны случаи излечения.
Возможно вторичное поражение влагалища при опухолях соседних органов (матка, яичники и др.) по протяжению или метастатическим путем. Часто наблюдаются метастазы во влагалище при хорионэпителиоме (см. Трофобластическая болезнь).
Операции включают кольпоперинеорафию (кольпоперинеопластику) — ушивание стенок В. и мышц промежности с целью укрепления тазового дна при выпадении матки и В. ; кольпопексию — фиксацию влагалища к передней брюшной стенке (обычно в пожилом возрасте после удаления матки); кольпорафию — иссечение избыточной ткани стенок влагалища и ушивание их при его выпадении; кольпопоэз — пластическая операция создания искусственного влагалища; кольпотомию — разрез стенки влагалища как этап различных гинекологических операций или с целью опорожнения гнойников малого таза. К оперативным вмешательствам относят также пункцию задней части свода влагалища; ее выполняют в стационаре с диагностической целью, главным образом при подозрении на нарушенную внематочную беременность или абсцесс в прямокишечно-маточном углублении.
Библиогр.: Бодяжина В. И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978; Бодяжина В. И. и др. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации, М., 1980; Венерические болезни, под ред. О.К. Шапошникова, М., 1980; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона, т. 2, с. 618, М., 1979; Кобзева Н. В. , Кузнецова М.Н. и Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков, М., 1981; Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней, М., 1976; Персианинов А.С. Оперативная гинекология, М., 1976.
