- Стридор
- (лат. stridor шипение, свист; синоним стридорозное дыхание) — шумное дыхание, обусловленное значительным сужением просвета гортани или трахеи
В большинстве случаев стридор является симптомом ларингоспазма (при спазмофилии, истерии, черепно-мозговой травме, эклампсии, аспирации жидкости или твердых частиц, раздражении близких к гортани веточек блуждающего нерва, например при зобе, аневризме грудной аорты, медиастинальных опухоли или инфильтрате) либо ларингостеноза при патологических процессах в гортани (травма, частичная закупорка инородным телом, воспаление, рубцовые изменения, аллергический отек, опухоли), сочетающегося в ряде случаев с ларингоспазмом, особенно при воспалительном или аллергическом отеке гортани, при ущемлении инородного тела между голосовыми складками или его внедрении в стенку подскладочною пространства. В прошлом частой причиной стридора был дифтерийный круп (см. Дифтерия), сохраняют свое значение как причины остро возникающего стридора ларинготрахеиты при кори, гриппе, ветряной оспе, скарлатине и других инфекциях (см. Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий). Причиной постепенно нарастающего стридора чаще всего бывают опухоли, выступающие в просвет гортани, трахеи или сдавливающие их извне. Как самостоятельную форму патологии рассматривают врожденный стридор , наблюдаемый у детей первого года жизни.
Выраженность стридора и тяжесть расстройств дыхания у больного определяются степенью сужения просвета дыхательных путей. При ларингостенозе принято выделять стадии компенсации, декомпенсации и асфиксии. В стадии компенсации частота дыхания обычная или оно несколько урежается; в покое стридор характеризуется относительно негромким инспираторным шумом или отсутствует и появляется только при форсировании дыхания после физической нагрузки. В стадии декомпенсации громкость шума при вдохе возрастает и нередко отчетливо слышен шум при выдохе; нарастает инспираторная одышка: дыхание учащается, вдох происходит с участием вспомогательных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, больших грудных), при этом на вдохе западают яремная, надключичные и подключичные ямки, отмечается втяжение межреберий и эпигастральной области. Стадия асфиксии характеризуется частым поверхностным дыханием с ослаблением громкости шумов, появляется и прогрессирует цианоз, снижается артериальное давление возникает помрачение или утрата сознания.
Диагноз основного заболевания, обусловившего появление стридора , в одних случаях устанавливают легко — по анамнезу и совокупности характерных симптомов (например, при травме гортани, аспирации крупного инородного тела, при выраженной клинической картине кори, ветряной оспы и т.д.), в других случаях — только после разностороннего обследования и установления непосредственной причины стридора с помощью ларингоскопии или трахеобронхоскопии. Локализацию стеноза (гортань или трахея), что особенно важно при показаниях к экстренной трахеостомии, можно предположить по некоторым особенностям клинических проявлений. У больных с ларингостенозом стридорозное дыхание отличается значительным преобладанием громкости инспираторного шума, который нередко приобретает скрипучий тембр и звучность при охриплом голосе или полной афонии; во время вдоха больной поднимает голову, откидывает ее назад, надгортанник опускается, поднимаясь во время выдоха. При стенозе трахеи инспираторный и экспираторный шумы обычно имеют шипящий тембр, мало различаются по громкости между собой и менее громкие, чем при ларингостенозе; голос обычно не изменен; больной при вдохе поднимает плечи, опускает подбородок, надгортанник неподвижен.
Больных с остро развившимся стридором экстренно госпитализируют. На госпитальном этапе снимают стесняющую дыхание одежду, обеспечивают приток свежего воздуха, применяют отвлекающие процедуры, например горчичники на заднюю поверхность голеней, ножные горячие (для детей с температурой воды 38°) ванны на 7—10 мин, ингаляции пара от раствора гидрокарбоната натрия. При ларингоспазме у больных истерией важно снять «дыхательную панику»: постараться успокоить больного, дать выпить воды, вдохнуть через нос пары нашатырного спирта, потянуть пальцами язык больного, пощекотать в носу, попросить больного задержать дыхание на 20—30 с, а затем сделать глубокий вдох носом и т.п. Из лекарственных средств для купирования ларингоспазма у больных спазмофилией, эклампсией, истерией внутримышечно вводят 0,5% раствор седуксена (0,05 мл на 1 кг массы тела), внутривенно струйно — 10% раствор кальция хлорида из расчета 0,15—0,2 мл/кг (затем при необходимости капельно до 0,3—0,5 мл/кг), 25% раствор магния сульфата по 0,3—0,5 мл/кг, 40% раствор глюкозы (взрослым — 20 мл). Перечисленные средства могут быть эффективными и при ларингоспазме, осложняющем ларингостеноз, лечение которого на догоспитальном этапе может быть дополнено введением 2,4% раствора эуфиллина внутривенно (5—10 мл), 0,1% раствора атропина сульфата подкожно (0,005—0,01 мл/кг), а также другими средствами патогенетической и этиологической терапии. Так, при аллергическом отеке гортани кроме перечисленных средств следует как можно раньше ввести внутривенно преднизолона гемисукцинат (1 мг/кг) либо дексаметазон, применить антигистаминные средства (например, 2,5% раствор дипразина или 1% раствор димедрола), при гриппе — ввести противогриппозный гамма-глобулин и т.д. Удаление из гортани или трахеи инородных тел, фибринозных пленок (при ларинготрахеобронхите) обычно осуществляют под наркозом при выполнении ларинго- или трахеобронхоскопии; при декомпенсированном ларингостенозе предварительно (по жизненным показаниям) производят трахеотомию. Лечение больных с приобретенным постепенно нарастающим стридором проводит специалист по основному заболеванию (оториноларинголог, онколог, торакальный хирург).
Врожденный стридор в большинстве случаев обусловлен ларингомаляцией — запаздыванием формирования хрящей гортани, в результате чего она и после рождения остается мягкой, податливой; надгортанник при этом сложен в трубочку. При вдохе мягкие стенки гортани втягиваются внутрь и суживают ее просвет. Стридор , обусловленный ларингомаляцией, появляется обычно на 4—6-й неделе после рождения. В покое или в положении на животе стридор обычно исчезает или ослабевает, а при беспокойстве или крике усиливается; в некоторых случаях он сохраняется постоянно. При этом голос ребенка остается звонким, чистым, общее состояние не нарушается. По мере роста и развития хрящей гортани (обычно к одному году) стридор исчезает.
Стридор, появляющийся сразу после рождения ребенка, как правило, обусловлен различными врожденными аномалиями — атрезией хоан, кистами гортани, врожденным стенозом гортани или трахеи и др. Если стридор возникает при кормлении, необходимо исключить свищ между трахеей и пищеводом, расщелину гортани.
Присоединение острых респираторных вирусных инфекций усиливает стридор . Нередко в связи с нарушением проходимости дыхательных путей развиваются симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, втяжение во время вдоха межреберных промежутков и др.).
Для уточнения причины стридора необходим осмотр педиатра и оториноларинголога. При стридоре , обусловленном ларингомаляцией, устанавливают наблюдение за ребенком, проводят профилактику острых респираторных вирусных инфекций с помощью ранних закаливающих мероприятий. В случае присоединения острой респираторной вирусной инфекции, появления одышки ребенок должен быть срочно госпитализирован. Первая помощь и лечение такие же, как при ларинготрахеобронхите остром стенозирующем. Лечение других вариантов врожденного стридора зависит от вызывавшей его причины.