- Свищи
- (fistulae; синоним фистулы) — патологические ходы, выстланные грануляционной тканью или эпителием, соединяющие патологический очаг в мягких тканях или костях, полый орган либо полость организма с окружающей средой или между собой
В зависимости от этиологического фактора различают свищи врожденные и приобретенные, по отношению к окружающей среде — наружные (сообщающиеся с окружающей средой) и внутренние (не сообщающиеся с поверхностью тела). По характеру отделяемого выделяют свищи слизистые, гнойные, слюнные (см. Слюнные свищи), с истечением цереброспинальной жидкости, молочные, желчные (см. Желчные свищи), каловые, мочевые; иногда наблюдаются смешанные свищи. Свищи обозначают также по органу, с патологией которого связано образование свища, например желудочные, пищеводные, кишечные свищи, бронхиальные свищи, мочевые свищи.
Врожденные свищи являются следствием пороков развития. Они выстланы эпителием (эпителизированные свищи). Наиболее распространены срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка (см. Пупочная область). Срединные свищи шеи чаще связаны с аномалиями развития щитовидной железы. Боковые (бранхиогенные) свищи шеи возникают при нарушении облитерации протоков вилочковой железы из сохранившихся остатков эмбриональных жаберных щелей или в результате вскрытия нагноившейся бранхиогениой кисты. Пупочные свищи развиваются в результате незаращения эмбрионального пупочно-кишечного хода или мочевого протока.
Приобретенные свищи возникают при наличии воспалительного очага и новообразования, в результате травмы и оперативного вмешательства. Воспалительные очаги в мягких тканях, костях, суставах, органах (см. Абсцесс, Остеомиелит, Флегмона) могут прорываться наружу, образуя, если не происходит полного отхождения некротизированных тканей, наружные свищи (гнойные, желчные и др.). Гнойники, прорываясь в окружающие ткани и органы, формируют внутренние свищи — между очагами в мягких тканях, между очагом в мягких тканях и полым органом.
Возникновение свищи при новообразованиях объясняется распадом проросшей в соседние органы и ткани злокачественной опухоли. В этих случаях могут наблюдаться маточно-пузырные, влагалищно-прямокишечные, межкишечные, бронхоплевральные и другие свищи
При травме и операциях образование свищей может быть обусловлено повреждением полого органа или некрозом его стенки вследствие нарушения кровообращения, возникновением и прорывом гнойного очага наружу, несостоятельностью швов стенки полого органа или оставленным в тканях инфицированным инородным телом — марлевой салфеткой, лигатурой (так называемый лигатурный свищ, рис. 1) и др.
По строению свищи могут быть гранулирующими и эпителизированными. Типичный гранулирующий, так называемый трубчатый, свищ представляет собой относительно длинный, узкий, извитой, иногда с многими ответвлениями ход, имеющий одно внутреннее и одно или несколько наружных отверстий. С морфологической точки зрения подобный С. является незавершенным, несформированным, поскольку стенки его покрыты не эпителием, а грануляционной тканью (рис. 2). Заживлению гранулирующих свищи препятствуют механическое воздействие на ткани непрерывного тока отделяемого, разрушающее действие на грануляции химически активных веществ (например, пищеварительных ферментов), разрушение грануляций и угнетение репаративных процессов в окружающих свищи тканях микробными токсинами. Эти же факторы при значительной длине свища препятствуют эпителизации его стенок, т.е. превращению гранулирующего С. в эпителизированный. Самостоятельное заживление гранулирующего свища возможно при устранении патологического очага (при отхождении или удалении секвестра или инородного тела), стойком прекращении тока содержимого из полого органа.
Эпителизированные свищи не имеют выраженного свищевого канала. В морфологическом отношении они являются завершенными, сформированными и самостоятельно не закрываются. Вариантом эпителизированного свища служит губовидный С. (рис. 3), в котором слизистая оболочка полого органа, например кишки, непосредственно срастается с кожей (по типу губы).
Наружные свищи проявляются возникновением наружного отверстия и выделением из него в различных количествах и разного характера жидкого содержимого. При длительном существовании свища его отделяемое раздражает окружающую кожу, вызывая дерматиты (рис. 4). Особенно выраженные изменения кожи наблюдаются вокруг желудочного свища, свища двенадцатиперстной или тощей кишки в связи с разъедающим действием пищеварительных соков, вокруг мочевых свищей. Для свища туберкулезной этиологии, свищи при актиномикозе характерны бледность и отечность грануляций вокруг свищевого отверстия, специфический характер отделяемого. Общее состояние больных с наружными свищами нарушается в связи с основным заболеванием, обусловившим появление свищей (туберкулезом, злокачественной опухолью, длительным гнойным процессом и др.), и с обильным истечением через С. отделяемого. Так, при свищах желудка и особенно тощей кишки большая потеря пищеварительных соков, белков, электролитов, воды приводит к резкому нарушению всех видов обмена, кислотно-щелочного равновесия, снижению массы тела; при обильном истечении желчи нарушаются процессы переваривания пищи, свертываемость крови и др.
Выраженные клинические проявления наблюдаются при внутренних, межорганных свищей Большую опасность представляют те свищи, при которых в орган через свищ проникает несвойственное ему содержимое. Так, при бронхопищеводном свище пища, попадающая в бронхи, может вызвать острую асфиксию, а в последующем аспирационную пневмонию; при кишечно-мочепузырном свище кишечное содержимое, попадая в мочевой пузырь, может привести к развитию уросепсиса (см. Сепсис) и т.п.
Диагноз наружных свищей основывается на жалобах больного, данных анамнеза, наличии наружного отверстия С. и характерного отделяемого Для уточнения направления свищевого хода, его длины, ширины, количества и характера ответвлений, связей с патологическим очагом применяют зондирование (рис. 5), контрастную рентгенографию (см. Фистулография). Отделяемое исследуют на присутствие соляной кислоты (при подозрении на желудочный С.), мочекислых солей (при подозрении на мочевой С.) и т.п. Появление окрашенной мокроты при введении красителя (например, метиленового синего) в плевральную полость свидетельствует о бронхоплевральном свище; введение красителя в С. области заднего прохода позволяет по окрашиванию содержимого прямой кишки установить наличие сообщения свищей с просветом кишки.
Диагноз внутренних свищей основан на данных клинического и лабораторного исследований функций соответствующих органов, а также данных рентгенологического исследования. С появлением фиброэндоскопов малого диаметра возросло значение фистулоскопии (см. Эндоскопия).
Лечение определяется формой и стадией формирования свищей Оно может быть консервативным, оперативным, чаще комбинированным. При лечении гранулирующих свищей ликвидацию очага воспаления в глубине тканей осуществляют консервативными методами (антибактериальные средства, физиотерапия и др.). При каждой перевязке кожу, окружающую свищи, очищают и смазывают стерильным вазелином, синтомициновой эмульсией или пастой Лассара. Необходимо наладить сбор выделений, чтобы они как можно меньше раздражали окружающую кожу и не пачкали белье. Для этого при свищах полых органов применяют дренирование с отведением желчи, мочи и др. в бутыль, а для сбора кишечного содержимого приспосабливают калоприемник. Кожу вокруг свища, через которые отделяется желудочный или панкреатический сок, защищают мазями или липкими пленками. При оперативном вмешательстве удаляют секвестры кости, мертвые мягкие ткани, инородные тела создают хороший отток отделяемого, минуя свищевой ход. Желчные свищи после установления естественного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, свищи мочевого пузыря при восстановлении нормального мочеиспускания заживают самостоятельно. Гранулирующие кишечные свищи часто закрывают оперативным путем. При некоторых гранулирующих свищах, образовавшихся после оперативных вмешательств (например, в результате несостоятельности швов культи бронха, желудочно-кишечного анастомоза), определенное значение имеют эндоскопические лечебные процедуры (удаление лигатур, грануляций, пломбировка дефекта медицинским клеем, временная эндобронхиальная окклюзия поролоновой губкой и т.д.), нередко позволяющие избежать травматичной операции.
Лечение эпителизированных свищей оперативное, оно состоит в ликвидации патологического очага, обусловившего возникновение свищей, и в радикальном иссечении свищевого хода вместе с покрывающим его эпителием.
Искусственные свищи образуют особую группу свищей, создаваемых преднамеренно оперативным путем с целью восстановления проходимости полого органа, отведения в нужном направлении его содержимого или секрета, а также для обеспечения через него питания организма. Искусственный наружный С. полого органа принято называть стомой (рис. 6), искусственно созданный внутренний межорганный С. — соустьем, анастомозом, а операции по их созданию — стомией. К операциям по образованию стомы относятся гастростомия, колостомия, пиелостомия, трахеостомия, холецистостомия, энтеростомия и др.; к операциям по созданию анастомоза — гастроэнтеростомия, холецистогастростомия, энтероэнтеростомия и др. В зависимости от показаний создают временные и постоянные (необходимые в течение длительного времени) стомы.
Библиогр.: Ванцян Э.И. и др. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, М., 1982; Чухриенко Д.П. и Белый И.С. Наружные кишечные свищи, Киев, 1975.
