- Радикулит
- (radiculitis; лат. radicula корешок + itis) — воспалительное и компрессионное поражение корешков спинномозговых нервов
Этиология и патогенез. Наиболее часто причиной радикулита являются дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике, прежде всего остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, а также грыжи межпозвоночных дисков, спондилогенный, дискогенный радикулит. Радикулит может быть обусловлен также гриппом, туберкулезом, бруцеллезом, ревматизмом, сифилисом, цереброспинальным менингитом, хроническим спинальным лептоменингитом, корешковыми формами нейровирусных заболеваний (клещевой энцефалит и др.), экстрадуральными опухолями.
В механизме возникновения радикулита при остеохондрозе ведущую роль играет асептический иммуноаллергический воспалительный процесс вокруг патологического измененного диска и располагающегося рядом с ним корешка спинномозгового нерва. Большое значение имеют провоцирующие экзогенные (травма, переохлаждение, инфекции, интоксикации) и эндогенные (функциональная и генетическая недостаточность нервно-мышечного и костно-связочного аппарата, гемодинамические расстройства в позвоночнике) факторы. Способствуют развитию дистрофического процесса в межпозвоночных дисках врожденные дефекты развития позвоночника — люмбализация, сакрализация, незаращение дужек и др. При инфекционном аутоиммунном воспалительном процессе возникает лимфоидная инфильтрация вокруг корешка, что приводит к отеку, сдавлению и ложной гипоксии его структур, нарушению функции проводимости или раздражению нервных волокон. При поражении внутриоболочечной части корешка воспалительные явления распространяются и на прилежащие оболочки спинного мозга (см. Мозговые оболочки Миелополирадикулоневрит).
Клиническая картина характеризуется симптомами раздражения или выпадения функции чувствительных, двигательных и вегетативных волокон соответствующих корешков спинномозговых нервов. Первым признаком обычно является боль корешкового типа, локализующаяся в определенной зоне с периодическими прострелами (как удар электрическим током). Вскоре появляется ощущение онемения, покалывания или ползания мурашек в соответствующем дерматоме. В зоне иннервации пораженного корешка определяется снижение или выпадение всех видов чувствительности (болевой, температурной и тактильной). При распространении патологического процесса и на двигательный корешок спинномозгового нерва присоединяется слабость мышц соответствующего миотома, снижается или исчезает глубокий рефлекс. Через 2—3 нед. от начала заболевания может выявляться атрофия паретичных мышц. Вегетативно-трофические и сосудистые расстройства преобладают в дистальных отделах конечностей.
Кроме того, обычно наблюдаются симтомы, зависящие от этиологического фактора: например, при спондилогенном радикулите имеются симптомы нарушения статики и динамики соответствующего отдела позвоночника. При радикулите инфекционного происхождения — симптомы общеинфекционного процесса (повышение температуры тела, изменения гемограммы и др.).
Характер клинической картины радикулита определяется локализацией и функцией поражен корешков. В связи с этим различают шейный, грудной и пояснично-крестцовый радикулит.
Шейный радикулит — поражение (чаще всего) корешков спинномозговых нервов Cv — CVIII вследствие остеохондроза и деформирующего спондилоартроза. Заболевание начинается обычно в возрасте старше 40 лет, нередко имеет затяжное течение с рецидивами. Первым признаком является односторонняя боль в шее и в зоне иннервации пораженного корешка. Боль усиливается при движении головы, распространяется иногда на затылочную и верхнегрудную области (вследствие раздражения шейных узлов симпатического ствола и заднего шейного симпатического нерва). Характерны болевые точки в области шеи — паравертебральные, вертебральные; ограничение движений головы в больную сторону и назад. Иногда наблюдается кривошея. Часто возникает онемение в области кисти. Нарушения чувствительности корешкового типа вначале проявляются гиперестезией, а затем — гипестезией. Двигательные расстройства характеризуются легкой слабостью мелких мышц кисти, их атрофией. При поражении корешков Cv — CVI снижается бицепс-рефлекс, Cvii — CVIII — трицепс-рефлекс и карпорадиальный рефлекс. При нарушении функции корешка CVIII, наблюдается синдром Пти или Бернара — Горнера синдром, а также вегетативно-трофические и сосудистые нарушения на верхней конечности (сухость кожи, гипергидроз, мраморность кожи, похолодание кисти и др.)
Грудной радикулит встречается значительно реже, чем шейный и пояснично-крестцовый. Причиной заболевания обычно являются вирусная инфекция (опоясывающий лишай), реже дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз). Эта форма радикулита возникает также вследствие компрессии корешков спинномозговых нервов опухолью, спаечным процессом. Клинически характеризуется болями в межреберье с ощущением онемения или парестезий. Болевые точки локализуются паравертебрально у соответствующего позвонка, по ходу межреберья на уровне подмышечной линии и у грудины. Отмечается положительный симптом растяжения Нери. При грудном радикулите больные часто сгибают позвоночник в пораженную сторону и держат туловище в таком положении, избегая всякого лишнего движения, чтобы не усилить боль.
Пояснично-крестцовый радикулит — наиболее частая форма радикулита . Имеет в основном спондилогенную природу. Заболевают обычно люди в возрасте 30—50 лет, особенно часто лица выполняющие работу, связанную с избыточными статико-динамическими нагрузками на позвоночник, а также работающие в неблагоприятных температурных условиях. Почти у всех заболевших отмечается рецидивирующее течение заболевания. Клиническая картина характеризуется болями в пояснице и на задней поверхности ноги и по ходу седалищного нерва (ишиас). У 80% больных пояснично-крестцовый радикулит начинается в форме люмбаго или люмбалгии, в 15% случаев боли появляются одновременно в пояснице и по ходу седалищного нерва (люмбоишиалгия) и только у 5% случаев боль вначале возникает по ходу седалищного нерва (ишиалгия). Люмбаго появляется обычно при неловком движении, подъеме тяжести, травме и продолжается от нескольких минут до нескольких дней, нередко возникают повторные приступы. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены, отмечается напряжение длинных мышц спины. Симптомы растяжения корешков спинномозговых нервов не выражены.
При люмбоишиалгии боли иррадиируют от поясницы в одну или обе ноги, наблюдаются вегетативно-сосудистые, мышечно-тонические или нейродистрофические проявления. Объективно обнаруживают ограничение движений в позвоночнике, рефлекторно-тоническое напряжение мышц поясницы, сколиоз, сглаженность поясничного лордоза. Выявляются симптомы растяжения корешков спинномозговых нервов: симптом Ласега — больному лежащему на спине, поднимают выпрямленную ногу на больной стороне, при этом появляется или резко обостряется боль в пояснице и по задней поверхности бедра, голени (первая фаза), если после этого ногу сгибают в коленном суставе, боль исчезает (вторая фаза); симптом Бехтерева — при попытке посадить лежащего на спине больного рефлекторно сгибается больная нога, если ее разогнуть, то сгибается здоровая нога; симптом Нери — резкий наклон головы к груди вызывает боль в пояснице и ноге; симптом Дежерина — появление или усиление боли в пояснице при кашле, чиханье, физическом напряжении и натуживании; симптом Бонне I — появление боли при форсированном приведении приподнятой больной ноги; симптом Бонне II — сглаженность или исчезновение ягодичной складки на больной стороне. Нередко наблюдаются и другие симптомы: симптом Турина — боль в икроножной мышце при резком разгибании большого пальца ноги; симптом Файерштайна — при стоянии на больной ноге появляется боль по задней ее поверхности в ответ на покачивание здоровой ногой вперед и назад; симптом Кроля — чрезмерное оволосение или реже выпадение волос на больной ноге; Ожеховского — похолодание тыла стопы на больной ноге. Из-за боли нередко возникают анталгические позы с вынужденным положением в постели, при сидении, ходьбе, одевании.
Расстройства чувствительности в автономной зоне иннервации пораженного корешка бывают в виде парестезий, гипестезий с гиперпатией или гиперестезий (см. Чувствительность).
Двигательные нарушения обычно сочетаются с расстройством чувствительности. Характерно миотомное распределение вялых параличей с гипотонией мышц и их гипотрофией. Наиболее часто поражаются корешки Lv и Si,. При такой локализации радикулита снижается или утрачивается ахиллов рефлекс и рефлекс с длинного разгибателя большого пальца ноги. При поражении корешков Lii — Liv, снижается коленный рефлекс.
При рецидивирующем течении заболевания присоединяются вазомоторные расстройства в нижних конечностях (мраморность кожи, сухость или повышенная потливость, гипо- или гипертрихоз, исчерченность ногтевых пластинок и др.).
При люмбальной пункции иногда выявляется белково-клеточная диссоциация в церебросинальной жидкости, что указывает на наличие грыжевого выпячивания или рубцово-спаечного процесса в зоне конского хвоста (см. Спинной мозг).
Диагноз ставят на основании анамнеза, характерной клинической картины и данных рентгенологического и лабораторного исследований, которые позволяют уточнить возможную причину корешковых болей (дегенеративные поражения, травмы, опухоли позвоночника, спондилиты, аномалии развития позвоночника и др.).
Рентгенологическое исследование проводят с целью определения наличия и распознавания характера поражений позвоночника. При этом следует подчеркнуть, что между рентгенологической картиной межпозвоночного остеохондроза или спондилоартроза и клиническими проявлениями радикулита отсутствует прямое соответствие. Отсутствие рентгенологических признаков поражения позвоночника не исключает дискогенной природы радикулита . Рентгенологическая картина бывает практически одинаковой в период выраженных клинических проявлений радикулита и после их купирования. Выявляемые при спондилографии остеофиты по передней и боковым поверхностям позвонков, как и передние или центральные узлы Шморля, обычно не имеют отношения к развитию корешкового синдрома.
Компрессия спинномозговых корешков в шейном отделе чаще всего обусловлена сужением межпозвоночных отверстий в связи с образованием остеофитов, которые могут исходить из тел позвонков, крючковидных и суставных отростков. Эти изменения позвоночника хорошо выявляются рентгенологически. На рентгенограммах также отчетливо видны вызывающие компрессию смещения шейных и поясничных позвонков — ретролистез при остеохондрозе и передние смещения при спондилоартрозе. Корешковый синдром развивается при патологической подвижности — нестабильности в пораженных сегментах. При постепенно наступающей фиксации последних симптоматика может стихать. Функциональная рентгенография в положении сгибания и разгибания позвоночника позволяет выявить смещения позвонков, не обнаруживаемые на снимках в стандартных проекциях, установить нестабильность или, напротив, фиксацию пораженного сегмента.
По обычным рентгенограммам, как правило, не распознаются задние и заднебоковые грыжи дисков. Лишь в небольшой части случаев их можно заподозрить на поясничном уровне по таким косвенным признакам, как задние остеофиты, обызвествления дисков, симптом «распорки».
Таким образом, обычное рентгенологическое исследование позволяя во многих случаях радикулита распознать дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника и среди них те, которые непосредственно обусловливают компрессию корешков, тем не менее не имеет самостоятельного значения в оценке дискогенного радикулита . Ценность его заключается прежде всего в том, что оно дает возможность исключить такие причины радикулита , как деструктивные процессы в позвоночнике (опухоли, спондилиты), травматические и патологические переломы и смещения позвонков. Если эти поражения исключены, то важное значение приобретает сопоставление рентгенологических симптомов с неврологическими данными, указывающими на уровень и сторону поражения.
При анализе рентгенограмм следует принимать во внимание любые признаки, которые могут иметь хотя бы косвенное отношение к корешковым симптомам, в т.ч. сглаживание лордоза, и сколиоз как неспецифические симптомы, отражающие анталгическую позу больного. При рентгенодиагностике должны быть отмечены как некоторые варианты и аномалии развития позвоночника (переходный пояснично-крестцовый позвонок, блок позвонков и др.), так и нарушения его формирования, относящиеся к подростковому периоду (болезнь Шейерманна). Оценивая рентгенологическую картину, нужно иметь в виду, что в большинстве случаев пояснично-крестцовый радикулит обусловлен поражением корешков Lv и Si, а до 95% грыж дисков возникает в сегментах Liv — Lv и Lv — Si. В то же время грудной радикулит редко имеет дискогенную природу, чаще он обусловлен экстрадуральными опухолями. Учитывая, что картину радикулита могут напоминать патологические процессы в отдаленных от позвоночного канала областях — костях таза, крестцово-подвздошных сочленениях, тазобедренных суставах, в случае малейшего подозрения на них следует прибегать к рентгенологическому исследованию определенной области.
Наиболее информативны при дискогенном радикулите рентгеноконтрастные методы — миелография с позитивным контрастированием и дискография, которые позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить грыжи дисков, установить их точную локализацию и способствуют дифференциальной диагностике с опухолями спинного мозга. Сходными возможностями обладают рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Дифференциальный клинический диагноз радикулита проводят с опухолями спинного мозга, спинальным арахноидитом, пахименингитом, миелополирадикулоневритом. При остром болевом синдроме следует исключить заболевание суставов (плечевого, тазообедренного, коленного). Радикулит иногда дифференцируют с болевыми формами сирингомиелии, поражениями узлов симпатического ствола (см. Ганглионит) и вегетативных сплетений, заболеваниями мышц (см. Миозит), внутренних органов, сопровождающихся иррадиацией боли в Захарьина — Геда зоне, стенокардией, холециститом, аппендицитом, аднекситом и др.
Лечение больных комплексное с учетом этиологии, патогенеза, стадии и течения заболевания, Применяют лекарственные препараты аналгезирующего, дегидратирующего, антигистаминного, рассасывающего, антигипоксического и седативного действия. При дискогенной природе радикулита для улучшения гемоциркуляции в позвоночном канале назначают венотонизирующие препараты (венорутон, троксевазин, анавенол и т.п.). Применяют витамины, бальнеотерапию, физиотерапию, мануальную терапию, лечебную гимнастику, массаж, ортопедическое лечение. В остром периоде при резком болевом синдроме показаны постельный режим, различные виды новокаиновых блокад с добавлениям гидрокортизона и витамина В12, внутривенное капельное введение смеси эуфиллина, димедрола, реланиума. Болевые зоны орошают хлорэтилом или втирают в них препараты пчелиного и змеиного яда, финалгон. При грыжевом выпячивании диска показано хирургическое лечение. При радикулите инфекционной природы применяют антибиотики широкого спектра действия, кортикостероиды, производные салициловой кислоты.
После стихания острых болей назначают иглоукалывание (см. Рефлексотерапия), электролечение, массаж, лечебную физическую культуру, бальнеотерапию, грязелечение. При рецидивирующем течении и наличии резидуальных явлений показано санаторно-курортное лечение с применением радоновых или сероводородных ванн и грязевых аппликаций.
Прогноз благоприятный. Своевременно начатое комплексное лечение обычно приводит к выздоровлению. Снижение трудоспособности вплоть до инвалидности наблюдается при присоединении ишемии или инфаркта спинного мозга вследствие сдавления либо закупорки радикуломедуллярных артерий и крупных корешковых вен.
Профилактика включает меры, предупреждающие развитие привычного сколиоза у детей, создание оптимальных условий труда с учетом физиологической статики позвоночника, укрепление мышечного корсета и закаливание организма. Для предупреждения рецидивов радикулита рекомендуется спать на непрогибающейся постели, необходимы также ежедневная гигиеническая гимнастика, массаж шейно-плечевой и пояснично-крестцовой областей, ношение пояса, матерчатого корсета. Важное значение имеет предупреждение инфекционных заболеваний.
Библиогр.: Антонов И.П. и Шанько Г.Г. Поясничные боли, Минск, 1981; Богородицкий Д.К. и др. Спондилогенный пояснично-крестцовый радикулит, Кишинев, 1975; Клиническая рентгенорадиология, под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 3, М., 1984; Лукачер Г.Я. Неврологическяе проявления остеохондроза позвоночника, М., 1985; Попелянский Я.Ю. Пельвиомембральные синдромы поясничного остеохондроза, ч. 2, Казань, 1986; Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, М., 1983.