- Психотропные средства
- (греч. psychē душа, сознание + tropos поворот, направление; синоним психофармакологические средства) — лекарственные средства, оказывающие влияние на психические функции, эмоциональную сферу и поведение
Каждая из групп психотропных средств характеризуется определенной направленностью психотропного действия. Так, нейролептические средства обладают антипсихотическим действием, т.е. способностью ослаблять продуктивную симптоматику психозов (бред, галлюцинации, психические автоматизмы). Механизм действия нейролептиков связан с угнетающим влиянием на цофаминергическую передачу в нигростриатной, мезолимбической и мезокортикальной областях мозга, чем объясняются как собственно психотропное, так и некоторые проявления побочного действия препаратов данной группы, проявляющиеся в виде экстрапирамидных расстройств (паркинсонизма, поздней дискинезии).
Антидепрессанты (ниаламид, имизин, амитриптилин и др.) оказывают положительное слияние при аффективных расстройствах, что сопровождается улучшением общего психического состояния и настроения. Антидепрессивный эффект у отдельных препаратов этой группы может сочетаться с психостимулирующим (например у ниаламида) или психоседативным (например, у амитриптилина) действием. В основе механизма действия антидепрессантов на ц.н.с. лежит их способность усиливать различными путями эффекты эндогенных нейромедиаторов из числа моноаминов (норадреналина и др.). Применяют антидепрессанты при психогенных и соматических депрессивных состояниях. Нейролептики используют главным образом для купирования психотических расстройств при различных психических заболеваниях, а также в качестве противорвотных средств.
Препараты лития обладают избирательной активностью при маниакальных состояниях и применяются для купирования и профилактики этик состояний, например при маниакально-депрессивном психозе.
Транквилизаторы (сибазон, феназенам, хлозепид и др.) оказывают анксиолитическое и успокаивающее влияние на ц.н.с., в связи с чем широко используются при различных эмоциональных расстройствах невротического и неврозоподобного характера (эмоциональной напряженности, тревоге, страхе и т.п.). Кроме того, они обладают умеренным снотворным, противосудорожным и мышечно-расслабляющим действием) что позволяет назначать транквилизаторы в качестве; снотворных средств, а также при лечении некоторых форм эпилепсии и заболеваний ц.н.с., протекающих с повышенным тонусом скелетной мускулатуры, например при спастических параличах.
Седативные средства (бромиды и препараты корня валерианы, травы пустырника, пассифлоры и ряда других растений) обладают умеренно выраженным успокаивающим действием и наряду с транквилизаторами широко применяются, особенно в амбулаторной практике, при различных невротических состояниях, бессоннице, повышенной раздражительности и т.п.
Ноотропные средства оказывают активирующее влияние на нарушенные мнестические и интеллектуальные функции мозга. Препараты этой группы могут рассматриваться как структурные аналоги тормозного нейромедиатора g-аминомасляной кислоты (пирацетам, натрия оксибутират, фенибут, пантогам) или некоторых витаминов (пиридитол). Ноотропные средства улучшают энергетический обмен в ткани мозга, активируют синтез белков и нуклеиновых кислот, облегчают процессы обучения и памяти, проявляют антигипоксическое действие. Они применяются в неврологии и психиатрии при различных церебрастенических и энцефалопатических нарушениях, расстройствах памяти, задержке психического развития у детей, старческих психозах, травматических и сосудистых заболеваниях головного мозга, расстройствах мозгового кровообращения и др.
Психостимулирующие средства (кофеин, сиднокарб, сиднофен и др.) характеризуются выраженным активирующим влиянием на психическую и физическую деятельность и используются в основном при астенических состояниях, повышенной утомляемости, сонливости.
Психотропные средства в лечении психически больных. Психофармакотерапия (выбор соответствующих психотропных средств , их доз и способов применения) должна соответствовать особенностям и выраженности психопатологических проявлений и проводиться не только с учетом характера и течения болезни, но также индивидуального реагирования.
При лечении манифестных психозов и некоторых расстройств, свойственных пограничной психиатрии, используют психотропные средства широкого спектра действия, обладающие высокой психотропной активностью. Лечение больных с неглубокими психическими расстройствами, психопатологические проявления которых ограничены рамками так называемых простых синдромов, проводится препаратами узкого спектра действия. В случаях сочетания различных синдромов (обсессивнофобических и аффективных, аффективных и бредовых, бредовых и кататонических), а также при резистентности к лечению психотропных средств показана комбинированная терапия путем одновременного назначения двух или более психотропных препаратов, например антидепрессантов и транквилизаторов или нейролептиков, двух нейролептиков. Продолжительность терапии во всех случаях не должна быть меньше периода, необходимого для обратного развития психопатологической симптоматики.
Способ введения препаратов и темпы увеличения доз определяются в основном состоянием больного. Психотропные средства обычно назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензии). Для достижения более сильного и быстрого лечебного эффекта прибегают к парентеральному введению препаратов. В отдельных случаях резистентности к терапии эффективно внутривенное капельное введение психотропных средств.
Суточную дозу психотропных средств во избежание побочных явлений обычно увеличивают постепенно. Быстрое повышение доз оправдано лишь в случаях тяжелого психомоторного, бредового и других видов возбуждения. Увеличение суточных доз психотропных средств показано при снижении чувствительности к применяемым препаратам. Однако более целесообразны смена препарата или переход к комбинированной терапии.
Лечение нейролептиками в больших дозах может привести к серьезным осложнениям и ухудшению состояния больного. В качестве побочных эффектов отмечаются неврологические осложнения (например, паркинсонизм, дискинезии). Пароксизмальные дискинезии оральной области (синдром Куленкампффа — Тарнова) сопровождаются напряжением преимущественно глотательной и жевательной мускулатуры, мышц языка, хоботково-судорожными движениями губ, непреодолимым стремлением открыть рот и высунуть язык.
Медикаментозное лечение при необходимости проводится в комплексе с электросудорожной, инсулинокоматозной терапией, психотерапией, различными соматоневрологическими воздействиями и социально-реабилитационными мероприятиями.
Важным условием успешного применения психотропных средств является преемственность лечения, проводимого стационарно и амбулаторно, что значительно снижает опасность рецидивов и частоту повторных госпитализаций. В амбулаторных условиях обычно применяется поддерживающая терапия, направленная на дальнейшую редукцию психопатологических проявлений, стабилизацию и углубление ремиссии. Кроме того, лечение на всем протяжении болезни может осуществляться только амбулаторно. Методика амбулаторного применения психотропных средств , тесно связанная с процессами социальной реадаптации, имеет свою специфику. Если в условиях стационара можно своевременно купировать побочные реакции, то лечение в амбулаторных условиях не должно сопровождаться заметным ухудшением состояния или выраженными побочными явлениями.
По клиническому назначению и методике проведения внебольничную психофармакотерапию можно разделить на купирующую, корригирующую и стабилизирующую.
Амбулаторная купирующая терапия показана при транзиторных, не требующих обязательной госпитализации состояниях, развивающихся в рамках психогений, психопатий, циклотимии, шизофрении (стертые приступы, экзацербации при непрерывном течении). Она направлена на полное устранение болезненных проявлений, достижение глубоких ремиссий и обеспечение их устойчивости. При этом суточные дозы препаратов могут значительно превышать обычные поддерживающие и приближаться к применяемым в стационаре.
Амбулаторная корригирующая терапия проводится при затяжных невротических реакциях, шизофрении со стойкими изменениями преимущественно астенического типа, в клинической картине которой превалируют ригидность, рефлексия, склонность к постоянному анализу собственных ощущений и тревожным опасениям обострения болезненных расстройств. Стереотипный прием лекарств в строго установленных дозах становится в таких условиях частью общего уклада жизни больного.
Амбулаторная стабилизирующая терапия направлена на стабилизацию состояния больного на ранее достигнутом уровне. Лечение проводят психотропные средства в средних или низких дозах. Применяется при пограничных состояниях и резидуальной шизофрении, когда психопатологическая симптоматика (обсессивно-фобическая, деперсонализационная, сенестоипохондрическая, бредовая и галлюцинаторная) сохраняется почти в неизменном виде на протяжении ряда лет.
Качественная и количественная оценка влияния психотропных средств на психическое состояние, а также учет эффективности отдельных препаратов и терапии в целом могут осуществляться с помощью специальных шкал. Объективность получаемых таким образом результатов повышается при одновременном использовании шкал, заполняемых врачом или психологом и самим пациентом.
Психотропные средства в лечении внутренних болезней. В отличие от психиатрической практики оптимальный эффект в лечении внутренних болезней удается получить с помощью психотропных средств в малых или минимальных дозах, что уменьшает выраженность побочных явлений и риск лекарственных интоксикаций. Дозы психотропных средств зависят от выраженности функциональных соматических нарушений и ведущих психопатологических проявлений (подавленности, тревоги, навязчивости, фобии, ипохондрических расстройств), длительности и глубины депрессии. При невротических состояниях и вегетативной дисфункции дозы психотропных средств более низкие, чем при ипохондрической депрессии. В сниженных дозах психотропных средств назначают больным преклонного возраста при значительной соматической отягощенности и астенизации, органической недостаточности ц.н.с. или эндокринной патологии.
Способ введения психотропных средств также определяют индивидуально в зависимости от тяжести соматического состояния больного и глубины эмоциональных расстройств. Внутримышечное или внутривенное введение психотропных средств необходимо в порядке оказания экстренной помощи при острых вегетативно-сосудистых кризах (сибазон по 2—4 мл 0,5% раствора) или пароксизмах психомоторного возбуждения (галоперидол по 0,5—1 мл 0,5% раствора, дроперидол по 1—2 мл 0,25% раствора или левомепромазин по 0,5—1 мл 2,5% раствора). При синдроме бронхиальной обструкции внутривенное введение 0,5—1 мл 0,5% раствора галоперидола по окончании внутривенного капельного вливания бронхолитиков и глюкокортикоидов позволяет в ряде случаев полностью купировать приступ. Метод нейролептаналгезии, т.е. сочетанное введение нейролептика (дроперидола или галоперидола) и наркотического анальгетика (обычно фентанила), применяют для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда и тяжелых приступах стенокардии.
При обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (в т.ч. у лиц с оперированным желудком и пептической язвой анастомоза) с выраженным болевым синдромом и диспептическими явлениями, при тяжелой невротической депрессии (с упорной рвотой, отказом от еды или приема лекарственных средств), а также в первые дни после хирургических вмешательств на органах брюшной полости показаны ежедневные внутривенные капельные введения амитриптилина по 2—6 мл 1% раствора в 250—300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 50—60 капель в минуту (3—12 трансфузий на курс лечения).
Важное значение имеет комбинированная терапия, предусматривающая комплексное одновременное или последовательное применение психотропных средств с различной направленностью действия. При безотчетной неясной тревоге с легким двигательным беспокойством показаны транквилизаторы и b-адреноблокаторы в больших дозах, повышающие устойчивость вегетативной нервной системы к психотравмирующим воздействиям. При постоянной тревожной настроенности и нарастающей эмоциональной напряженности с заметным беспокойством и вегетативными нарушениями применяют комбинацию антидепрессантов и транквилизаторов, а при стойкой тревоге с выраженным двигательным возбуждением, обилии диффузных болезненных ощущений и развитии фобий — комбинацию антидепрессантов и нейролептиков. Чем больше тревожно-ипохондрических жалоб высказывает больной, тем целесообразнее начинать лечение с нейролептиков при одномоментном или последующем назначении антидепрессанта, осторожно увеличивая дозы.
Сочетанием трициклических антидепрессантов (преимущественно имизина или амитриптилина) и нейролептиков (чаще всего левомепромазина, реже хлорпротиксена, пропазина или трифтазина) в индивидуально подобранных дозах удается купировать упорный болевой синдром различного происхождения, в т.ч. при онкологических процессах. При выборе психотропных средств ориентируются на доминирующие проявления (возбуждение, тревога, подавленность, тоска, депрессия, апатия и т.д.) конкретного патологического состояния. При недостаточном эффекте лекарственной комбинации в схему лечения включают карбамазепин или ГАМК-ергические вещества (фенибут, баклофен).
Принцип комбинированной терапии предполагает также обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии, т.к. применение психотропных препаратов расширяет возможности психотерапии, а психотерапия, в свою очередь, повышает эффективность психотропных средств , позволяя несколько снизить их дозы.
Принцип динамической коррекции психического и соматического состояния больного включает 4 последовательных этапа: первый контакт с больным, период адаптации к препаратам и наращивания их доз, период терапевтического плато (при достижении оптимальных в каждом конкретном случае доз индивидуально подобранных препаратов) и период отмены психофармакотерапии при нормализации состояния больного. Первая беседа врача и больного рассматривается в качестве отдельного этапа лечения в силу ее непреходящей психотерапевтической значимости.
Особое значение имеет адаптация к психотропным средствам путем постепенного увеличения их доз, что позволяет выявить индивидуальную переносимость, предотвратить нежелательные побочные эффекты и предупредить негативные реакции больного в связи с возможным развитием вялости, сонливости и легкой заторможенности в первые дни лечения. Так, начальные дозы феназепама составляют обычно 0,00025—0,0005 г на прием при средней суточной дозе 0,003 г и максимальной до 0,01 г; дозы амитриптилина достигают соответственно 0,0125—0,025 г, 0,075—0,1 г и до 0,5—0,6 г, а этаперазина — 0,002—0,004 г; 0,012—0,03 г и до 0,4 г.
Не менее существенным является обоснованное распределение препаратов и доз каждого из них в соответствии с суточными колебаниями состояния больного. Так, преобладание психомоторной вялости и заторможенности по утрам, а страха и тревоги вечером делает целесообразным применение антидепрессантов с преимущественно стимулирующим эффектом (имизин) в первой половине дня и антидепрессантов с преимущественно седативным действием (амитриптилин) — во второй. Сохраняющиеся на фоне психофармакотерапии расстройства сна служат показанием для назначения на ночь транквилизаторов (нитразепама, феназепама и др.), увеличения дозы амитриптилина в вечерние часы или иногда использования левомепромазина.
Строгая последовательность терапевтических воздействий как непременный компонент психофармакотерапии требует тщательной коррекции доз и замены одних препаратов другими в соответствии с динамикой клинической картины. Начальные дозы препаратов могут оказаться достаточными для некоторых больных и не меняются, если спустя 5—7 дней психофармакотерапии выявляется четкий положительный эффект. При неполном терапевтическом эффекте (например, только улучшение сна) дозы препаратов постепенно (ежедневно или через 1—2 дня) повышают до средних суточных. Оптимальными в каждом конкретном случае следует считать такие суточные дозы, при которых отмечается стойкая нормализация состояния больного.
При адекватном подборе психотропных средств и их доз углубление сна, повышение аппетита, уменьшение неприятных и болезненных ощущений, определенное улучшение самочувствия больного выявляют обычно к 7—10-у дню от начала лечения. Однако курс психофармакотерапии продолжают до полной стабилизации состояния больного, нормализации самочувствия и восстановления работоспособности (в среднем 4—10 нед.). Отмену психотропных средств проводят еще более осторожно и медленно, чем наращивание их доз, снимая по 1/2 или 1 таблетке препарата 1 раз в 3—4 дня. С целью стойкой фиксации достигнутого эффекта на весь период отмены психофармакотерапии назначают этимизол (особенно больным с признаками бронхиальной обструкции) или ноотропные средства (пирацетам, пиридитол или аминалон).
Абсолютные противопоказания к назначению психотропных средств — тяжелая почечная или печеночная недостаточность, беременность (особенно I триместр), аллергические реакции к препарату в анамнезе. Помимо этого выделяют элективные противопоказания для определенных групп психотропных средств и отдельных препаратов. Так, транквилизаторы с выраженным миорелаксирующим действием (хлозепид, феназепам, сибазон) не следует применять при миастении и синдроме острой бронхиальной обструкции. Антидепрессанты (имизин, амитриптилин) и нейролептики (тиоридазин и др.) с отчетливым холиноблокирующим действием противопоказаны при глаукоме, атонии мочевого пузыря, аденоме предстательной железы, нарушении отхождения мокроты при воспалительных заболеваниях бронхов и легких. Трициклические антидепрессанты не назначают при острых инфекционных болезнях и лечении ингибиторами моноаминоксидазы: кроме того, амитриптилин не показан при расстройствах проводимости вследствие органического поражения миокарда, а имизин — при лечении препаратами щитовидной железы и при эпилепсии. Нейролептики противопоказаны при органических заболеваниях ц.н.с., стабильной артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности и стойких нарушениях проводимости; левомепромазин и аминазин нерационально назначать больным с выраженными висцеровегетативными расстройствами
Все психотропные средства , обладающие заметным седативным действием, нежелательно применять в амбулаторных условиях, если профессиональная деятельность больных требует постоянной сосредоточенности концентрации внимания, быстрой физической и умственной реакции. Использование антидепрессантов из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламида и др.) нецелесообразно в связи с несовместимостью их с большинством психотропных средств и многими препаратами из других групп лекарственных средств, применяемых в терапевтической практике (гипотензивными, сосудорасширяющими, местно-анестезирующими, снотворными, аналептиками и др.).