- Пластические операции
- (от греч. plastikē ваяние, формирование) — оперативные вмешательство, выполняемые с целью восстановления утраченной формы и функции органов
Различают несвободную и свободную пластику. Несвободная пластика (с сохранением питания от материнского ложа) включает пластику местными тканями, лоскутом на ножке, филатовским стеблем и реконструктивные операции, связанные с изменением конфигурации участков тела.
Свободная пластика — пересадка тканей, лишенных питания от материнского ложа (кожи, слизистой оболочки, жировой клетчатки, фасции, сухожилий, хряща, кости и др.), а также тканевых комплексов с реваскуляризацией их на новом месте с помощью микрохирургической техники.
В зависимости от характера применяемого пластического материала пластические операции подразделяются на несколько видов. При аутопластике в качестве материала используют собственные ткани больного. Аллопластика (гомопластика) предусматривает трансплантацию тканей, взятых от другого человека (донора). Изопластика — пластика тканями от генетически идентичного донора (близнеца). Ксенопластика — пересадка тканей от животных. Использование материалов небиологического происхождения (металлов, пластмасс и др.) называют имплантацией и эксплантацией. Под термином «реимплантация» подразумевают повторную операцию с целью замены или перемещения ранее фиксированного в организме имплантата (материала или приспособления). Реимплантацию выполняют для замены имплантата в случае развития осложнений (пролежней, инфицирования, дислокации и др.) или угрозе их возникновения, а также при необходимости замены в связи с окончанием срока его функционирования. Аутопластика может быть несвободной и свободной, остальные пластические материалы пересаживают только методом свободной пластики. При аутопластике пересаженные ткани обычно хорошо приживаются, не вызывая побочных реакций и отторжения. Биотрансплантаты при алло- и ксенопластике выполняют заместительную (иногда стимулирующую) функцию временно и в последующем разрушаются тканями организма. В целях подавления иммунобиологических свойств и длительного сохранения пересаженных тканей алло- и ксенотрансплантаты применяют преимущественно в консервированном виде после воздействия ультранизких температур, лиофилизации, ионизирующего излучения, химических веществ и др. Чужеродные материалы, применяемые при эксплантации, инкапсулируются и длительное время могут выполнять роль механического протеза. Различные аллопластические материалы, используемые при свободной пластике, обладают разной иммунологической совместимостью. Роговица характеризуется слабой антигенностью, что обеспечивает хорошее приживление. Кости, сухожилия, хрящи также слабо антигенны. После пересадки они подвергаются постепенному разрушению с последующим замещением собственными тканями. Аллогенная кожа обладает высокой антигенной активностью. Реакция отторжения наступает через 2—3 недели.
Противопоказаниями к пластическим операциям являются хронические воспалительные процессы, первичный и вторичный иммунодефициты, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, неустойчивое психическое состояние пациента с повышенной возбудимостью, различные кожные заболевания, особенно в области оперативного вмешательства.
К возможным осложнениям относятся нагноение, некроз и отторжение трансплантата, образование келоидных рубцов. Предупреждению осложнений способствуют строгое соблюдение основных принципов пластических операций, атравматичной оперативной техники, асептики и антисептики, использование лазерной техники (см. Лазеры, в хирургии), применение антибиотиков и т.д.
Пластика местными тканями основана на использовании тканей, прилежащих к дефекту. Их перемещение достигается путем мобилизации краев раны, рассечения тканей и передвижения их по плоскости. Этот вид пластики применяют при устранении грубых рубцов, поверхностных опухолей, длительно не заживающих язв. Для удлинения тканей в определенном направлении осуществляют пластику встречными треугольными лоскутами (рис. 1). Этот способ используют также для изменения взаиморасположения тканей и органов, например для опущения или поднятия угла рта, изменения положения вывернутого века, крыла или перегородки носа. Тканевые эспандеры позволяют увеличить площадь кожных лоскутов. Пластику местными тканями широко применяют при пластике грыжевых ворот, рубцовых стриктур и дефектов полых органов пищевода (пилорического отдела желудка, общего желчного протока) и в других случаях.
Несвободная пластика лоскутом на ножке основана на использовании тканей, взятых из ближайших или отдаленных участков тела и связанных с материнским ложем питающей ножкой. По характеру тканей лоскуты могут быть кожные, кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные, кожно-мышечно-костные. Изолированные мышечные лоскуты применяют для миопластики при параличах и парезах.
Крупным достижением в пластической хирургии явился круглый стебельчатый лоскут, предложенный В.П. Филатовым в 1917 г. Филатовский стебель состоит из кожи, подкожной клетчатки и иногда фасции. С помощью филатовского стебля возможно пластическое замещение обширных дефектов лица, глотки и гортани, конечностей, формирование носа, полового члена, пищевода (рис. 2). Пластика филатовским стеблем включает формирование лоскута, перенос стебля к дефекту, распластывание стебля на месте дефекта.
При итальянском методе пластики используют ткани на питающем основании во всю толщу, подведенные к месту дефекта. Чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение лоскута и его приживление, длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 2 раза.
Мостовидная пластика основана на формировании плоского лоскута на двух питающих ножках.
Пластические реконструктивные операции широко применяют в челюстно-лицевой хирургии для замещения дефектов челюсти, с целью восстановления рельефа лица, носа, закрытия дефектов, возникающих после травм, иссечения рубцов, опухолей, родимых пятен. При опорной и контурной пластике лица используют пересадку кожи, хряща.
С помощью свободной пластики пересаживают различные ткани, но чаще кожу. Свободную кожную пластику применяют при ожогах, раневых процессах, рубцах и контрактурах, язвах различного происхождения (рис. 3). В зависимости от толщины кожные трансплантаты подразделяют на тонкие (толщиной 0,15—0,25 мм), расщипленные (0,3—0,6 мм) и полнослойные (0,8—1,0 мм). Забор кожного лоскута осуществляют вручную с помощью скальпеля, бритвы, ножа Тирша и используют специальные устройства — дерматомы, которые позволяют получать трансплантаты точно установленной толщины. Приживление трансплантата зависит от толщины лоскута, состояния воспринимающей раневой поверхности.
Предложено много модификаций пересадки (трансплантации) кожи. В основном применяют два метода пластики: пластику марками (способ Тирша, Яновича — Чаинского) и пластику сетчатым перфорированным лоскутом (способ Драгстедта — Уилсона). Кожу во всю толщину (лоскуты Вулфа — Краузе) пересаживают в тех случаях, когда трансплантат должен отвечать более высоким требованиям (механическим или косметическим). Учитывая прихотливость полнослойных кожных лоскутов этот вид пластики используется лишь для закрытия свежих раневых поверхностей с хорошим кровоснабжением. Преимуществом свободной пересадки расщепленного кожного лоскута является то, что обширный лоскут кожи может быть взят без функциональных и косметических нарушений в области изъятия. В амбулаторных условиях удобно применение метода пересадки кожи по Тиршу (полоски кожи, состоящие из эпидермиса и верхушек сосочкового слоя шириной не более 3 см).
Свободную пересадку слизистой оболочки осуществляют главным образом при устранении дефектов век. Берут ее обычно с нижней губы свободную пересадку костной ткани производят в челюстно-лицевой хирургии, ортопедии, травматологии (см. Костная пластика). В качестве донорских участков при аутотрансплантации используют гребешок подвздошной кости, ребро, малоберцовую кость и др. Хрящевую ткань пересаживают при косметических операциях на лице. Трансплантаты заготавливают из реберных хрящей в виде фрагментов или в измельченном виде. Пересадку фасции и сухожилий применяют для замещения фасциальных апоневротических дефектов, восстановления связочного аппарата.
Свободную пересадку жировой ткани в виде фасциально-жировых и кожно-жировых трансплантатов осуществляют для устранения контурных дефектов. Изолированную пересадку мышц используют при параличах мимической мускулатуры, для восстановления движении конечностей; пересадку сосудов — для замещения дефектов артерий, пораженных атеросклерозом; пересадку нервных стволов — при замещении травматических дефектов, сопровождающихся нарушением двигательной функции.
Свободная пересадка сложных тканевых комплексов (кожно-жировых, кожно-фасциальных, кожно-мышечных, кожно-мышечно-костных) открыла новые широкие перспективы в пластической хирургии и стала возможной благодаря развитию микрососудистой хирургии.
Имплантацию или эксплантацию материалов небиологической природы, например металлов, пластмасс, полимеров, используют в травматологии для укрепления костных структур, при создании опорных конструкций для зубных протезов в стоматологии, а также в качестве материалов для контурной пластики с целью устранения объемных дефектов.
Библиогр.: Лимберг Л.А. Планирование местно-пластических операций на поверхности тела, Л., 1963; Неробеев Д.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами, М., 1988, библиогр.
